vispārinājums
Akūta leikēmija strauji kļūst smaga un tādēļ tā jāārstē pēc iespējas ātrāk. Ja to neārstē, slimība ir letāla.
Terapija ilgst vairākus mēnešus un prasa pacienta hospitalizāciju papildus intensīviem higiēnas pasākumiem, lai samazinātu infekciju iespējamību.
Akūta leikēmijas ārstēšana
Akūta mieloīda leikēmija (AML)
Akūtas mieloīdas leikēmijas ārstēšana galvenokārt balstās uz lielas devas citotoksiskas ķīmijterapijas lietošanu un, ja to pieļauj apstākļi, uz stumbra vai kaulu smadzeņu transplantāciju . Ārstēšanas mērķis ir izskaust slimību (pilnīgu remisiju) pēc tam, kad pacients ir nokārtojis aplasijas periodu (kaulu smadzeņu mazspēja), ļaujot veselām cilmes šūnām atjaunot smadzeņu.
Terapiju var apkopot ar šādu protokolu:
- Pirmā remisijas uzsākšanas fāze : tā balstās uz divu zāļu, citozīna arabinosīda (ARA-C, antiblastic) un daunomicīna ( starpkultūru ) lietošanu, lai ātri iznīcinātu rezistentās leikēmijas šūnas un novērstu agrīnus recidīvus. .
- Turpmākā pēc remisijas terapija : kad ir sasniegta pilnīga remisija, pacientam tiek veikta konsolidācija un uzturošā terapija. Dažiem LMA veidiem augšanas faktori var tikt izmantoti arī asins šūnu veidošanās palielināšanai.
Promelocītiskajā leikēmijā, AML apakšgrupā, ir pierādīta daudzsološa terapija ar all-trans-retīnskābi (ATRA, A vitamīna skābes atvasinājumi) un ķīmijterapija.
Terapijas rezultāti
kopumā pilnīgu remisiju var sasniegt aptuveni 70% pacientu ar AML. Pacientiem, kas jaunāki par 60 gadiem un bez iepriekšējas mielodisplāzijas, labāka atbildes reakcija uz terapiju (līdz 85%) tiek sasniegta.
Ķīmiskās terapijas neveiksmes akūtām mieloīdu leikēmijām galvenokārt ir saistītas ar diviem faktoriem: rezistentu leikēmiju un nāvi infekcijas vai asiņošanas dēļ. Šīs sekas ir labāk kontrolējamas nekā agrāk, pateicoties transfūzijas atbalsta terapijas uzlabošanai un antibakteriālai un pretsēnīšu terapijai. Mirstības līmenis ir cieši saistīts ar vecumu, un 5 gadu dzīvildze ir aptuveni 50% bērnu un aptuveni 20% pieaugušo vecumā līdz 60 gadiem.
Akūta limfātiskā leikēmija (ALL)
Pacientiem tiek piedāvātas terapijas, kas veidotas, balstoties uz prognozētajiem kritērijiem, kas identificēti, pamatojoties uz imunoloģisko un citoģenētisko raksturojumu. Kopumā attiecībā uz leikēmijas proliferācijas specifisko kontroli pacienti tiek ārstēti saskaņā ar dažādām fāzēm.
Pirmais ārstēšanas posms
- Indukcijas terapija: tiek veikta terapija ar kortizonu, kam seko intensīva ķīmijterapija ar citostatiku (kombinācija no narkotiku triad, kas ietver vinkristīnu, prednizonu un antraciklīnu, kas parasti ir saistīta ar L-asparagināzi).
- Konsolidācijas / intensifikācijas terapija : mērķis ir kontrolēt minimālo atlikušo slimību un novērst atkārtošanos ar ARA-C un metotreksātu. Indukcijas un konsolidācijas terapija ilgst vairākus mēnešus, kuru laikā pacients tiek hospitalizēts. Bieži vien ir nepieciešama vietēja ķīmijterapija vai galvaskausa apstarošana un / vai skartie limfmezgli, lai novērstu un ārstētu leikēmisko šūnu meningālās lokalizācijas. Pozitīvā ALL formā Philadelphia hromosomai pacientus var ārstēt arī ar tirozīna kināzes aktivitātes inhibitoriem (piemēram: imatinibs, dasatinibs ...).
Otrais ārstēšanas posms
- Uzturošā terapija : tiek veikta tradicionāla ārstēšana ar citostatiskiem līdzekļiem, 6-merkaptopurīnu (6-MP) un metotreksātu, kas ilgst aptuveni pusotru gadu un kuru vairumā gadījumu var veikt ambulatoros apstākļos. Citos gadījumos tiek ņemta vērā ķīmijterapija ar lielu devu vai pilnīga ķermeņa apstarošana, kam seko stumbra vai kaulu smadzeņu transplantācija.
- Kaulu smadzeņu transplantācija : procedūra galvenokārt paredzēta, lai ārstētu riskam pakļautos pacientus pilnīgā pirmās remisijas laikā. Pacienti ar zemu riska pakāpi ALL var izmantot šo terapiju otrā remisijā. Parasti priekšroka dodama alogēno kaulu smadzeņu transplantācijai, jo autologā formā nav būtisku atšķirību attiecībā tikai uz ķīmijterapiju.
Terapijas rezultāti
Bērniem ir iespējams iegūt pilnīgu remisiju 90–95% gadījumu un, iespējams, izārstēt aptuveni divās trešdaļās no tiem. Pieaugušajiem rezultāti ir salīdzinoši zemāki (70% pilnīgas remisijas).
Hroniskas leikēmijas
Kopumā hronisku leikēmiju ārstēšana ir mazāk intensīva un radikāla nekā akūtu leikēmiju ārstēšana, bet ilgst ilgāk. Lielāko daļu terapiju var ievadīt ambulatorā veidā (perorāli vai intravenozi).
Nav iespējams pilnībā novērst slimības progresēšanu, bet ārstēšana var palīdzēt kontrolēt slimību un ievērojami pagarināt hronisko fāzi.
Retos gadījumos ir iespējama hroniskas leikēmijas sadzīšana un tikai tad, ja ķīmijterapiju lieto kopā ar nākamo cilmes šūnu vai kaulu smadzeņu transplantāciju.
Hroniska mieloīda leikēmija (CML)
Hroniskas mieloīdas leikēmijas ārstēšanai jāsākas salīdzinoši agri.
Atkarībā no situācijas un klīniskā attēla pacientus vairākus gadus ārstē ar:
- Tirozīna kināzes inhibitori (piemērs: imatiniba, nilotiniba vai dasatinibs): tie darbojas īpaši leikēmijas šūnās. Tās inhibē BCR / ABL fūzijas proteīna tirozīna kināzes aktivitāti, bloķējot saistīšanās vietu ar ATP, izraisot proliferatīvu apstāšanos un apoptozes indukciju leikēmijas šūnās. Šo zāļu ieviešana un to efektivitātes pierādīšana ir modificējusi pacientu terapeitisko algoritmu, izraisot pilnīgas un noturīgas citoģenētiskās un molekulārās atbildes laika gaitā (80-90% gadījumu).
- Interferons (IFN) kopā ar citozīna arabinosīdu : protokoli, kas paredz IFN lietošanu, dažiem pacientiem ļauj pagarināt hronisko fāzi un pilnīgu atbildes reakciju 10-30% gadījumu, bet to nepanes 20% pacientu un tas ir neefektīvs paātrinātā vai blastu fāzē.
- Ķīmijterapija ar citostatiku vai tradicionāliem antibakteriāliem medikamentiem (piemēram: busulfāns): tā izmanto ķīmijterapijas līdzekļus, piemēram, hidroksiurīnvielu, 6-merkaptopurīnu un 6-tioguanīnu, kas specifiski šūnu ciklam (vai konkrētam tā fāzei), lai samazinātu neoplastisko masu diezgan īsā laikā.
- Augstas devas ķīmijterapija, kas līdzīga tai, ko lieto akūtu leikēmiju gadījumā, tika ierosināta, mēģinot izskaust vēža šūnas.
- Cilmes šūnu transplantācija (vai kaulu smadzenes) : tā neapšaubāmi ir vienīgā terapeitiskā procedūra, kas spēj iznīcināt Ph + klonu, bet tā joprojām ir apgrūtināta ar augstu toksicitāti un tādēļ ieteicama tikai pacientiem ar CML, kas ir rezistents pret tirozīna kināzes inhibitoriem un / vai slimības progresīvā stadijā.
Hroniska limfātiskā leikēmija (LLC)
KLL ārstēšanā jāņem vērā diagnostikas laikā pastāvošie riska faktori.
Terapijas mērķis vairumā gadījumu ir ierobežojošs un neizskaužams.
Terapeitiskās ķīmijterapijas stratēģijas starp aktīvākajām molekulām ir alkilējošas vielas, piemēram, ciklofosfamīds un hlorambucils . Alkilēšanas terapija ir izrādījusies efektīva, lai noteiktu daļēju vai pilnīgu slimības remisiju 45-86% gadījumu.
Vēl viena zāļu grupa sastāv no purīna analogiem, kuru vidū fludarabīns ir izrādījies visefektīvākā molekula, ar remisiju no 70 līdz 80%, no kuriem aptuveni 30% ir pilnīga. Fludarabīns ir mielo- un imūnsupresīvs, un to uzskata par pirmās kārtas narkotiku pacientiem, kas jaunāki par 65 gadiem un ir labā vispārējā stāvoklī. Ja pacients ir vecāks vai sliktā vispārējā stāvoklī, tiek novērtēta alkilējošu vielu lietošana, jo šīs zāles izraisa mazāk blakusparādību.
Jaunākiem pacientiem, īpaši, ja standarta ārstēšana nenozīmē labu prognozi, var domāt par agresīvākām terapeitiskām alternatīvām, piemēram, autologu vai alogēnu transplantāciju . Alogēnā transplantācija, šķiet, ir potenciāli ārstnieciska, it īpaši, ja ārstēšana notiek pirms pacientu reģistrēšanas ķīmijizturības.
Visbeidzot, svarīga ārstēšanas modalitāte sastāv no monoklonālām antivielām, kas vērstas pret hroniskas limfocitozes limfocītu membrānas ekspresiju. Šīs monoklonālās antivielas pēc specifiskas mijiedarbības ar antigēnu iedarbojas uz komplementu izraisītu šūnu līzi, no antivielām atkarīgu citotoksicitāti un apoptozi.
Dažus piemērus attēlo šādas monoklonālās antivielas:
- Alemtuzumabs - atpazīst CD52, molekulu, ko ekspresē T un B limfocīti dažādos attīstības posmos;
- Rituksimabs, kas vērsts pret CD20, antigēns, ko selektīvi ekspresē B limfocīti.
LLC pirmās rindas terapija- Sākuma stadija : pacienti jākontrolē bez jebkādas ārstēšanas, līdz parādās sākotnējās progresēšanas pazīmes (limfmezglu vai liesas pietūkums, asins vērtību pasliktināšanās utt.). Agrīna ārstēšana ir izrādījusies nespēja pagarināt šo leikēmisko pacientu dzīvildzi. Ja pastāv riska faktori, zāļu terapija ietver: fludarabīna ± ciklofosfamīda ± rituksimabu. Jaunākiem pacientiem noteiktos apstākļos pēc lielas ķīmijterapijas / pilnas ķermeņa apstarošanas var apsvērt stumbra vai kaulu smadzeņu transplantāciju.
- Starpposms : ja pacientiem nav klīnisku pazīmju ar noteiktu lielumu, pacienti ir jāuztur 4-6 mēnešus vai ilgāk. Ja rodas progresēšanas pazīmes, jāizvēlas atbilstoša ārstēšana, ņemot vērā vecumu, pacienta stāvokli un paredzamo dzīves ilgumu. Piemēram, ja pacientam ir 65 gadu vecums: hlorambucils / ciklofosfamīds ± rituksimabs.
- Progresīvais posms : jāveic agresīva ķīmijterapija un atsevišķos gadījumos leikoferēze vai pilnīga ķermeņa staru terapija.
LLC otrās līnijas terapija
Otrās līnijas terapija, kas paredzēta pacientiem, kuriem ir slimības recidīvs, ir daļēji atšķirīga, un tās panākumi ir atkarīgi no tādiem faktoriem kā klīniskā stadija, negatīvā prognoze, iepriekšējo ārstēšanas gadījumu skaits un pēdējā ārstēšanas refrakcija.
Terapijas rezultāti
Pacientu ar CLL prognoze ir ļoti mainīga: izdzīvošana svārstās no dažiem mēnešiem līdz vairākiem gadu desmitiem. Dažiem leikēmijas subjektiem ir agresīva klīniskā gaita un attīstība, kuru ir grūti kontrolēt, bet citi paliek asimptomātiski un neprasa terapeitisku iejaukšanos vairākus gadus.
