vispārinājums
Trombocitopēniskā trombotiskā purpura ( TTP ) vai Moschowitz sindroms ir reta asins slimība.
No klīniskā viedokļa šis stāvoklis ir saistīts ar trombotisku mikroangiopātiju - traucējumu, ko raksturo trombocītu agregātu ( trombu ) patoloģiska veidošanās visa organisma mazajos asinsvados.
Trombotiskā trombocitopēniskā purpura gadījumā:
- Trombocītu samazināšana to pārmērīgā patēriņa dēļ (tāpēc to sauc par " trombocitopēnisku" : šīs šūnas tiek izmantotas asins koagulācijai);
- Mehāniski bojājumi eritrocītiem ( hemolītiskā anēmija );
- Neiroloģiskie simptomi .
Prezentācija bieži ir akūta un ļoti nopietna : ja TTP netiek atpazīts un ārstēts, epizode var deformēties līdz komai un izraisīt nāvi 90% gadījumu .
Trombotisko trombocitopēnisko purpuru izvēle ir plazmas apmaiņa (ti, pacienta plazmas aizstāšana ar donoru plazmu, bet dažreiz ir nepieciešams apsvērt imūnsupresīvu terapiju vai citas iejaukšanās).
ko
Trombotiska trombocitopēniskā purpura: definīcija un īpašības
Trombotiska trombocitopēniskā purpura ir hematoloģiska slimība, ko raksturo samazināts trombocītu skaits, hemolītiskā anēmija un neiroloģiski traucējumi, nieru darbības izmaiņas un drudzis.
Trombocitopēniju izraisa ADAMTS samazināta fermentu aktivitāte 13 . Šis trūkums var būt sekundārs proteīnu ( ģenētisko formu ) kodējošo gēnu mutācijām vai arī tas var būt iegūts dzīves laikā, parasti pateicoties organisma paša antivielu veidošanai, kas ir pret šo olbaltumu ( autoimūna forma ). .
Jebkurā gadījumā šīs disfunkcijas sekas ir trombu veidošanās visa organisma mazajos asinsvados (tāpēc to sauc par trombotiku ).
Dzīves gaitā trombotiskas trombocitopēniskas purpūras epizodes var būt vienreizējas vai atkārtotas .
TTP: terminoloģija un sinonīmi
Trombotiskā trombocitopēniskā purpura ir pazīstama arī kā Moschowitz sindroms, no ārsta, kurš 1924. gadā pirmo reizi aprakstīja klīnisko attēlu, nosaukumu. Tomēr TTP patogenēze palika neatzīta līdz 1980. gadiem.
Trombotiskas mikroangiopātijas: kas tās ir
Trombocitopēnisko trombotisko purpuru (TTP) var uzskatīt par trombotisko mikroangiopātiju (MT) "prototipu", tas ir, asinsvadu mikrocirkulācijas okluzīviem traucējumiem, ko raksturo sistēmiska un / vai intra-nieru trombocītu agregācija (trombi), no kuriem tie seko:
- Trombocītu skaita patēriņš;
- Hemolītiskā anēmija mehānisku bojājumu dēļ eritrocītiem.
Trombocītu agregātu (trombu) patoloģiskā veidošanās neizraisa pilnīgu asinsvadu aizsprostošanos, bet lūmena aizsprostošanos, kas rada bīstamu skābekļa padeves samazināšanos dažādiem orgāniem (nierēm, aknām, sirdij, smadzenēm uc). un virkni išēmijas.
Cēloņi
Trombocitopēniskā trombotiskā purpura ir daudzfaktoru slimība, ti, tā ir atkarīga no vairāku veicinošu faktoru kombinācijas. TTP notiek galvenokārt pieaugušo vecumā .
Trombotiskā trombocitopēniskā purpura patoģenēzes gadījumā von Willebrand faktors (VWF vai VIII faktors) ir iesaistīts asins koagulācijas procesā .
Slimības cēlonis būtu sistēmisks endotēlija bojājums, kas izraisa lielu daudzumu VWF multimēru, kas ir lielāki par tiem, kas parasti ir plazmas līmenī un kas mijiedarbojas ar trombocītiem (praksē von Willebrand faktors) uzkrājas un darbojas kā trombocītu agregācijas centrs).
Šajā brīdī, normālos apstākļos, iejaucas specifisks metālproteāzes proteīns, ADAMTS 13, kas - kā šķelšanās enzīms - monomēros noārda lielo molekulmasu multimērus. Lielākajā daļā pacientu ar trombocitopēnisku, iegūto vai ģimenes trombotisko purpuru šīs plazmas olbaltumvielas aktivitāte samazinās līdz mazāk nekā 5% .
ADAMTS 13 deficīta sekas ir endotēlija šūnu radīto multimēru noturība, kas nav šķelti, paredzot trombocītu adhēziju un agregāciju uz to virsmas. Gala rezultāts ir mikrovaskulāru trombu veidošanās ar mainītu cirkulāciju un multiorganismu išēmiju. Šīs notikumu kaskādes komplikācijas ir potenciāli letālas.
klasifikācija
Trombocitopēnisko trombotisko purpuru var iedalīt:
- Ģimenes forma : tā notiek pēc dzimšanas vai bērnībā, ar ļoti zemām trombocītu vērtībām. Pacientu ar ģimenes TTP plazmā ADAMTS 13 aktivitāte praktiski nepastāv, jo gēns, kas atrodas 9q34 hromosomā, kodē gēnu, kas kodē fermentu. Trombotiskā trombocitopēniskā purpura iedzimta forma tiek pārnesta autosomālā recesīvā veidā: vecāki ir veselas mutācijas nesēji, savukārt katram pāris bērnam ir 25% iespēja saslimt.
- Iegūtā forma : notiek pusaudža vai pieauguša vecuma laikā, ar ļoti mainīgiem simptomiem. Iegūtās trombocitopēniskās trombotiskās purpura akūtās fāzēs ADAMTS 13 plazmas aktivitāte praktiski nav iespējama, jo (48-80% gadījumu) ir auto-antivielas, kas inhibē fermentu. Citos laikos šķiet, ka ADAMTS ražošanā vai pazemināšanā ir pārejošs defekts 13.
Trombocitopēniskā trombotiskā purpura var būt idiopātiska, saukta arī par "bez zināma iemesla"; šāda veida TTP veido ievērojamu gadījumu daļu.
No otras puses, cita veida trombotiska trombocitopēniskā purpura ir medikamenta mediācija.
Pastiprinoši un / vai predisponējoši faktori
Trombotiska trombocitopēniskā purpura var rasties saistībā ar:
- Grūtniecība un dzemdības;
- Autoimūnās slimības;
- Aknu slimība;
- Izplatīta neoplazija;
- Iekaisumi vai hroniskas vielmaiņas patoloģijas;
- Infekcijas;
- sepse;
- Zāles (ieskaitot tiklopidīnu, klopidogrelu, hinidīnu, ciklosporīnu A un mitomicīnu C);
- Allogēno cilmes šūnu transplantācija;
- Cieto orgānu transplantācija;
- Liela operācija.
Simptomi un komplikācijas
Trombocitopēnisko trombotisko purpuru raksturo mikroangiopātiska hemolītiskā anēmija, trombocitopēnija, centrālās nervu sistēmas iesaistīšanās, drudzis un nieru mazspēja . Tomēr ne vienmēr visas šīs izpausmes ir sastopamas slimības sākumā.
Turklāt jāatceras, ka trombotiskās trombocitopēniskās purpura ārējās pazīmes un simptomi ir saistīti ar mikrotrombu pakāpenisku veidošanos dažādos orgānos un audos, no kuriem rodas funkcionālie bojājumi.
Uremijas-hemolītiskā Gassera sindroms pret trombotisko trombocitopēnisko purpuru
Ja klīniskā attēla prezentācijā dominē nieru darbība, stāvoklis ir definēts kā Gassera urēmiskais-hemolītiskais sindroms (HUS) . Tomēr atšķirība starp TTP un HUS ne vienmēr ir vienkārša, tāpēc, ka daži avoti ir ierosinājuši šos divus traucējumus interpretēt kā divas klīniskas vienības izpausmes.
Attiecībā uz noformējumu trombotisko trombocitopēnisko purpuru var iedalīt divos veidos:
- Trombotiska trombocitopēniskā purpura izolēta epizode;
- Hroniska recidivējoša trombocitopēniskā purpura.
Kā tas izpaužas
Trombotiskā trombocitopēniskā purpura visbiežāk sastopama akūtā formā, kas strauji attīstās dažās dienās, prodromālie simptomi ir ļoti atšķirīgi katrā gadījumā (artrāli, pleiras sāpes, Raynauld fenomens utt.).
Ja notiek TTP epizode, parasti rodas šādas hematoloģiskas izmaiņas :
- Trombocītu skaits (kaulu smadzenēs palielinās megakariocītu skaits);
- Mikroangiopātiska hemolītiskā anēmija : saistīta ar eritrocītu ( šistocītu vai ķivere šūnu) fragmentāciju.
- Augsts seruma dehidrogenāzes pienskābes līmenis .
Šo noviržu smagums atspoguļo trombocītu mikrovaskulārās agregācijas apjomu.
Turklāt trombotiskas trombocitopēniskas purpura klātbūtnē pacients var izpausties:
- drudzis;
- Neiroloģiskie simptomi (smadzeņu asinsvadu mikroorganismu bojājumi):
- apjukums;
- galvassāpes;
- Izmaiņas uzvedībā;
- Fokusa zudums sensorās un motora funkcijas: piem parēze, afāzija, traucējumi, muskuļu vājums, mainīts garīgais stāvoklis utt .;
- Embolizācijas smadzeņu infarkts (dažos gadījumos).
- Gļotādas un asiņošanas simptomi:
- Neliela ādas asiņošana (petehijas un / vai ekhimozes);
- Asiņu zudums no deguna (deguna asiņošana);
- Asiņošana;
- Ļoti bagātīgas menstruācijas;
- Retos gadījumos rodas orgānu asiņošana;
- Ādas mīkstums vai, gluži otrādi, violets (sarkanīgs);
- Nieru simptomi (oligūrija, anūrija uc);
- Sāpes vēderā, caureja, vemšana un aizkuņģa dziedzera iesaistīšanās (akūts pankreatīts).
Smagos trombotisku trombocitopēnisku purpuru gadījumos var rasties krampji vai koma .
Nieru iesaistīšanās var izraisīt akūtu nieru mazspēju, bet vēdera simptomi no viscerāliem mikroinfarktiem var simulēt akūtu vēderu .
Ja nav specifiskas ārstēšanas, TTP izraisītā mirstība ir aptuveni 90%.
diagnoze
TTP: kā tiek veikta diagnoze?
Trombotiskās trombocitopēniskās purpūras diagnoze ir balstīta uz klīnisko simptomu klātbūtni un asins analīzēm, veicot izslēgšanu no citām līdzīgām patoloģijām.
Šobrīd mēs cenšamies izstrādāt testu, kas balstīts uz ADAMTS 13 devu .
Trombotiska trombocitopēniskā purpura: laboratorijas rezultāti
Trombotiska trombocitopēniskā purpura klātbūtnē asins analīzes liecina par šādām izmaiņām:
- Trombocītu skaits: tas ir atzīmēts (trombocītu skaits <50 000 vienību uz µl) un kaulu smadzeņu līmenī novēroja megakariocītu skaita pieaugumu;
- Hemolītiskā anēmija : vienmēr ir klāt, daudzos gadījumos tā ir smaga (hematokrīts <20%; hemoglobīns <10 g / dl). Anēmija ietver šistocītu atklāšanu pie perifērās asins uztveršanas: šīs šūnas veido turbulentā plūsma daļēji aizslēgtās mikrocirkulācijas zonās, trombocītu agregācija galvenokārt ar išēmisku vai nekrotisku audu palīdzību, nevis šūnu līze. Hemolītiskā anēmija ir saistīta arī ar retikulocitozes un kodolu eritrocītu klātbūtni;
- LDH palielināšanās un netiešā bilirubinēmija ;
- Negatīvās kumbas tests (gan tiešā, gan netiešā).
Var būt arī:
- Leukocitoze ar nenobriedušām formām;
- Augsts urīnvielas slāpekļa līmenis asinīs un kreatinīna līmenis serumā;
- Samazināts vai nesakārtots haptoglobīna līmenis.
terapija
Trombotiska trombocitopēniskā purpura: kādas ir iejaukšanās iespējas?
Pašlaik ārstēšana, kas pašlaik ir pieejama trombotiskas trombocitopēniskas purpura akūtās epizodes ārstēšanai, ir:
- Plazmas apmaiņa (PEX) : transfūzijas procedūra, kas sastāv no pacienta plazmas aizvietošanas ar donora plazmu, lai iegūtu anti-ADAMTS antivielu atdalīšanu 13. Plazmas apmaiņa tiek atkārtota katru dienu, līdz sistēma ir normalizēta. Plazmas apmaiņas terapija samazina TTP mirstību līdz 20%.
- Tieša saldētas plazmas infūzija, kas vienmēr iegūta no donoriem.
Šīs procedūras var būt saistītas ar ārstēšanu ar kortikosteroīdiem vai imūnsupresīvām zālēm .
Dažos gadījumos ir nepieciešams iejaukties, likvidējot liesu ( splenektomiju ), lai traucētu anti-ADAMTS autoantivielu veidošanos 13.
Savlaicīga un efektīva ārstēšana var ievērojami samazināt mirstību. Ikdienas transfūzijas terapija un zāļu imūnsupresija izraisa trombotiskas trombocitopēniskas purpūras remisiju, bet iespējamās komplikācijas, kas saistītas ar mikrotrombozi, joprojām ir augstas.
