vispārinājums
Neitropēnija ir asinīs cirkulējošo neitrofilo granulocītu skaita samazināšanās. Ja tas ir smagi, šis stāvoklis palielina jutību pret infekcijām.
Ir arī neitropēnijas formas ar ģimeni (saistītas ar ģenētiskām izmaiņām) un idiopātisku (kuru cēlonis nav zināms).
Neitropēnija parasti paliek asimptomātiska, līdz attīstās infekcijas stāvoklis. Rezultātā izpausmes var atšķirties, bet visnopietnāko infekciju laikā vienmēr ir drudzis.
Diagnoze tiek veikta, novērtējot asins analīzi ar leikocītu formulu; tomēr ir svarīgi arī noteikt pamatcēloņus, lai pēc iespējas labotu situāciju un noteiktu vispiemērotāko ārstēšanu.
Nozīmīgas neitropēnijas klātbūtnē ir nepieciešams nekavējoties sākt plaša spektra empīrisku antibiotiku terapiju.
Ārstēšana var ietvert arī granulocītu kolonijas stimulējošā faktora (G-CSF) ievadīšanu un atbalsta pasākumu pieņemšanu.
Kas ir neitrofili?
Neitrofili veido 50-80% leikocītu populācijas (asinīs ir balto asinsķermenīšu kopa).
Fizioloģiskos apstākļos šie imūnsistēmas šūnas spēlē būtisku lomu organisma aizsardzības mehānismos pret ārvalstu aģentiem, īpaši infekcijas slimniekiem.
Neitrofili spēj darboties fagocitozē, ti, tās absorbē un sagremo mikroorganismus un anomālas daļiņas, kas atrodas asinīs un audos. To funkcijas ir pilnīgi saistītas un integrētas ar monocītu-makrofāgu sistēmas un limfocītu sistēmām.
Pieauguša asinīs parasti ir no 3 000 līdz 7 000 neitrofilu uz mikrolitru. Organisms, kas ražo šīs šūnas, ir kaulu smadzenes, kur cilmes šūnas vairojas un diferencē morfoloģiski atpazīstamus elementus, piemēram, mieloblastus. Ar vairākiem nogatavināšanas procesiem tie kļūst par granulocītiem (tādējādi definēti to citoplazmā, kas satur vezikulus, kas satur fermentatīvus kompleksus, kas sakārtoti labi redzamās granulās).
Jaunizveidotie neitrofīliņi asinīs cirkulē 7-10 stundas, lai migrētu audos, kur viņi dzīvo tikai dažas dienas.
Infekciju risks
Neitrofilo granulocītu minimālā vērtība, ko uzskata par normālu, ir vienāda ar 1500 uz mikrolitru asins (1, 5 x 109 / l).
Neitropēnijas smagums ir tieši saistīts ar infekciju relatīvo risku, kas ir lielāks, jo vairāk neitrofilu skaits uz mikrolitru ir nulle.
Neitropēnija katrā ziņā ir atkarīga no absolūto neitrofilo leikocītu skaita, ko nosaka, reizinot kopējo balto asins šūnu skaitu ar neitrofilu un to prekursoru procentuālo daudzumu.
Pamatojoties uz šādi aprēķināto vērtību, ir iespējams sadalīt neitropēnijas:
- Vieglas (neitrofīlijas = 1000 līdz 1500 / mikrolitru asins);
- Mērens (neitrofili = 500 līdz 1000 / mikrolitri);
- Nopietni (neitrofili <500 / mikrolitri);
Ja skaits samazinās līdz vērtībām, kas ir zemākas par 500 / mikrolitriem, endogēno mikrobu floru (piemēram, mutes dobumā vai zarnu līmenī) var izraisīt infekcijas.
Ja neitrofilu vērtība samazinās virs 200 / mikrolitriem, iekaisuma reakcija var būt neefektīva vai nepastāv.
Neitropēnijas visekstrēmāko formu sauc par agranulocitozi .
Cēloņi
Neitropēnija var būt atkarīga no šādiem fiziopatoloģiskiem mehānismiem:
- Neitrofilu granulocītu ražošanas defekts : tas var būt uztura deficīta izpausme (piemēram, B12 vitamīns) vai asinsrades cilmes šūnu neoplastiska orientācija (piemēram, mielodisplāzija un akūta leikēmija).
Turklāt neitrofilu rašanās trūkums vai samazinājums var būt ģenētisko izmaiņu ietekme (kā tas notiek dažādu iedzimtu sindromu kontekstā), cilmes šūnu bojājums (medulārā aplazija) vai asinsrades audu aizstāšana ar neoplastiskām šūnām ( piemēram, limfoproliferatīvās slimības vai cietie audzēji).
- Abnorme sadalījums : tas var notikt pārmērīga krampju dēļ cirkulējošo neitrofilu liesā; tipisks piemērs ir hiperplenisms, kas raksturīgs hroniskām aknu slimībām.
- Samazināta izdzīvošana palielinātas iznīcināšanas vai pastiprinātas lietošanas dēļ : marginalizācija audos un neitrofilu sekvestrācija atzīst dažādu veidu ģenēzi (piemēram, zāles, vīrusu infekcijas, idiopātiskas, autoimūnas slimības utt.).
Akūta un hroniska neitropēnija
Neitropēnija var būt īslaicīga vai ilgstoša.
- Akūta neitropēnija rodas dažu stundu vai dažu dienu laikā; šī forma attīstās galvenokārt tad, kad neitrofilu lietošana ir ātra un to ražošana nav pietiekama.
- Hroniska neitropēnija ilgst mēnešus vai gadus un parasti izraisa samazinātu produkciju vai pārmērīgu liesas neitrofilo sekvestrāciju.
klasifikācija
Neitropēnijas var iedalīt:
- Neitropēnijas, ko izraisa mieloīdo šūnu vai to prekursoru iekšējie defekti ;
- Neitropēnijas no iegūtajiem cēloņiem (ti, ārējo faktoru dēļ, kas saistīti ar mieloīdiem iepriekšējiem).
Neitropēnijas klasifikācija | |
Neitropēnija no iekšējiem defektiem |
|
Iegūtā neitropēnija |
|
Neitropēnijas no iekšējiem defektiem
Neitropēnija no mieloīdo šūnu vai to prekursoru iekšējiem defektiem ir reta forma, bet, ja tāds ir, visbiežāk sastopamie cēloņi ir:
- Idiopātiska hroniska neitropēnija : heterogēna retu un maz zināmu traucējumu grupa ar mieloīdiem orientētām cilmes šūnām.
- Iedzimta neitropēnija : ietver dažādus hematoloģiskus traucējumus, kas radušies no dzimšanas, galvenokārt sakarā ar defektiem, kas ietekmē cilmes šūnas, un kas var rasties ar pastāvīgu granulocitopēniju (piemēram, smagu iedzimtu neitropēniju) vai ciklisku.
Smaga iedzimta neitropēnija (vai Kostmaņa sindroms) ir ģenētiska slimība, ko raksturo granulocītu sērijas kaulu smadzeņu nogatavināšanas aizturēšana promielocītiskajā stadijā. Tas rada absolūtu neitrofilo leikocītu skaitu, kas mazāks par 200 vienībām uz mikrolitru. Kostmaņa sindroms ir saistīts ar vairāku gēnu mutāciju, tai skaitā ELA2, kas kodē neitrofilo elastāzi (neitrofilu atbrīvo enzīms iekaisuma procesa laikā).
Ģimenes cikliskā neitropēnija ir reta iedzimta granulocitopoētiska slimība, ko parasti pārnēsā ar autosomālu dominējošu modeli, kurā regulāri novēro aptuveni 21 dienu neitropēnijas epizodes.
Neitropēnija var rasties arī kaulu smadzeņu mazspējas dēļ retu sindromu dēļ (piemēram, matu skrimšļu hipoplazija, iedzimta diskeratoze, IB tipa glikogenoze un Shwachman-Diamond sindroms).
Neitropēnija ir arī nozīmīgs mielodisplāzijas un aplastiskās anēmijas aspekts, un tā var būt arī disgammaglobulinēmijā un paroksismālā nakts hemoglobinūrijā.
Iegūtās neitropēnijas
Iegūto neitropēniju var izraisīt daudzi cēloņi; visbiežāk ir: narkotiku lietošana, infekcijas un kaulu smadzeņu infiltrācijas procesi.
Pēc infekcijas neitropēnija
Infekcijas, kas izraisa neitropēniju, biežāk ir vīrusu, jo īpaši vējbaku, masaliņu, masalu, mononukleozes, gripas, citomegalovīrusa, Kawasaki slimības un A, B un C hepatīta infekcijas.
Mehānismi var ietekmēt neitrofilu rašanos, izplatīšanos vai izdzīvošanu (veicinot imūnsistēmas iznīcināšanu vai ātru lietošanu). Turklāt vīrusi var izraisīt antivielu veidošanos un izraisīt hronisku imūnsistēmas neitropēniju.
Citas infekcijas, kas var izraisīt mērenu cirkulējošo neitrofilu samazināšanos, ir tās, kas rodas no Staphylococcus aureus, brucelozes, tularēmijas, rickettsiosi un tuberkulozes.
Ārstnieciskā neitropēnija
Narkotiku izraisītais ir viens no biežākajiem neitropēnijas veidiem.
Dažas zāles var samazināt neitrofilu veidošanos vai palielināt to iznīcināšanu, izmantojot tiešu inhibīciju un / vai antivielas, ko izraisa kaulu smadzeņu prekursori vai perifērās granulocīti. Dažas zāles var izraisīt arī paaugstinātas jutības reakcijas.
Dažos gadījumos neitropēnija var būt atkarīga no devas, īpaši tad, ja ir izveidoti terapeitiski protokoli, kas nomāc kaulu smadzeņu darbību.
Starp medikamentiem, kas var izraisīt neitropēniju, pieder antiblastisks (antraciklīna ciklofosfamīds un metotreksāta etopozīds), antibiotikas (penicilamīns, kafalosporīns un hloramfenikols) antiaritmiskie līdzekļi (amiodarons, prokainamīds un tokainīds), pretepilepsijas līdzekļi (karbamazepīns un fenididantoīns), fenotiazīni (hlorpromazīns un promazīns) un ACE- inhibitori (kaptoprils un enalaprils).
Neitropēnija kaulu smadzeņu infiltrācijas dēļ
Kaulu smadzeņu infiltrācija ar leikēmiju, mielomu, limfomu vai cietiem metastātiskiem audzējiem (piemēram, krūts vai prostatas) var apdraudēt neitrofilu veidošanos.
Autoimūna neitropēnija
Autoimūnās neitropēnijas var būt akūtas, hroniskas vai epizodiskas. Tie var būt atkarīgi no antivielu ražošanas pret cirkulējošiem neitrofiliem vai to prekursoriem.
Lielākajai daļai pacientu ar šādu neitropēnijas formu ir pamatā autoimūna vai limfoproliferatīva slimība (piemēram, SLE un Felty sindroms).
Citi cēloņi
- Neitropēnija, ko izraisa kaulu smadzeņu neefektīva ražošana, var rasties B vitamīna vai folātu deficīta izraisītas anēmijas laikā.
- Alkohols var veicināt neitropēniju, dažās infekcijās nomācot neitrofilo reakciju.
- Pacientiem ar hiperglikēmiju var novērot neitropēniju saistībā ar ketoacidozi.
- Hiperplenisms, kas ir sekundārs jebkura iemesla dēļ, var izraisīt nelielu neitropēniju.
Simptomi
Neitropēnija pati par sevi nerada nekādus simptomus, bet palielina infekciju, īpaši baktēriju un sēnīšu infekciju, risku un smagumu; šī nosliece ir cieši saistīta ar stāvokļa cēloņiem, pakāpi un ilgumu.
Drudzis bieži vien ir vienīgā norāde par notiekošo infekciju.
Pacientam ar neitropēniju var rasties vidusauss iekaisums, tonsilīts, faringīts, stomatīts, gingivīts, perianāls iekaisums, kolīts, sinusīts, paronjaks un ādas izsitumi. Šīs infekcijas komplikācijas bieži ir bīstamas cilvēkiem, kuriem ir traucēta imūnsistēma, jo var rasties smaga letāla strauji attīstoša septicēmija.
Infekciju risku ietekmē arī ādas un gļotādu integritāte, audu asinsvadi un pacienta uztura stāvoklis; visbiežāk iesaistītās baktērijas ir koagulāzes negatīvie stafilokoki un Staphylococcus aureus .
Pacienti ar ilgstošu neitropēniju pēc kaulu smadzeņu vai ķīmijterapijas transplantācijas un pacienti, kas ārstēti ar lielām kortikosteroīdu devām, ir vairāk pakļauti sēnīšu infekcijām.
diagnoze
Klīniskā prezentācija ļauj veikt sākotnējo diagnostisko orientāciju: pacientiem, kuriem ir biežas, smagas vai netipiskas infekcijas, ir jāapsver neitropēnija, īpaši, ja to uzskata par apdraudētu (piemēram, pacientiem ar citotoksiskām zālēm).
Apstiprinājumu sniedz asins skaits ar leikocītu formulu (vai emogrammu), kas ir vienkārša asins analīze, kas ļauj noteikt dažādu šūnu tipu leikocītu (balto asins šūnu) daudzumu, kas atrodas perifēriskajā asins uztriepē.
Parasti neitropēnijas diagnoze rodas tad, kad absolūtais neitrofilo granulocītu skaits ir mazāks par 1500 uz mikrolitru asins (1, 5 x 109 / l). Perifērās asins uztveres novērošana ļauj arī veikt pirmo patogenētisko klasifikāciju, kas pēc tam tiks padziļināta, veicot kaulu smadzeņu histoloģisko un citoloģisko izmeklēšanu.
Lai pārbaudītu infekcijas klātbūtni, laboratorijas izmeklējumi jāveic ātri. Novērtēšanas nolūkos ir nepieciešamas asins kultūras, urīna analīzes un attēlveidošanas pētījumi (krūšu kurvja rentgenoloģija, paranasālo sinusa un vēdera CT uc).
Pēc tam jānosaka neitropēnijas mehānisms un cēlonis, lai noteiktu vispiemērotāko ārstēšanu. Anamnēze ir paredzēta, lai noteiktu medikamentu lietošanu un iespējamo toksīnu iedarbību. No otras puses, fiziskajai pārbaudei jānovērtē splenomegālijas klātbūtne un citu slēptu traucējumu (piemēram, artrīta vai limfadenopātijas) pazīmes.
Kaulu smadzeņu aspirāta vai kaulu smadzeņu biopsijas parauga izpēte ļauj noteikt, vai neitropēnija ir saistīta ar samazinātu ražošanu vai, ja tā ir sekundāra pastiprinātai granulocītu iznīcināšanai vai lietošanai. Citogenētiskā analīze un hematopoētiskās auklas imunofenotipiskie pētījumi var arī palīdzēt noteikt konkrēto cēloni (piemēram, aplastisko anēmiju, mielofibrozi un leikēmiju).
Turpmāko pētījumu izvēli nosaka neitropēnijas ilgums un smagums, kā arī fiziskās pārbaudes rezultāti.
ārstēšana
Smagas neitropēnijas gadījumā nepieciešama plaša spektra empīriskas antibiotiku terapijas savlaicīga ievadīšana. Ja drudzis saglabājas 4 dienas pēc antibiotiku lietošanas, jāpievieno pretsēnīšu terapija (piemēram, azoli, ehinokandīni vai poliēni).
Pēc tam ārstēšana ir jāpielāgo, pamatojoties uz kultūru un antibiotikas rezultātiem, jo pastāv risks rezistentu mikroorganismu selekcijai.
Antibiotiku / pretsēnīšu terapija var būt saistīta ar mieloīdo augšanas faktoru, piemēram, G-CSF (granulocītu kolonijas stimulējošais faktors) vai GM-CSF (granulocītu-makrofāgu kolonijas stimulējošais faktors), izmantošanu, kas veicina diferenciāciju. neitrofilu prekursori un aktivizē mobilizāciju cilmes šūnu kaulu smadzenēs.
Dažreiz vitamīnus, imūnglobulīnus, imūnsupresīvus medikamentus, kortikosteroīdus un granulocītu transfūziju var izmantot, lai ietekmētu neitrofilu veidošanos, izplatīšanos un iznīcināšanu.
