Anal Fistulas

definīcija

Anālās fistulas ir mazi patoloģiski un inficēti tuneļi, kas savieno anālo atveri ar apkārtējo ādu. Konkrēti, lai definētu, ka anālais fistulas ir jāattīsta precīzā anatomiskajā vietā, ko sauc par "ķemmētu līniju vai anorektālu līniju", kas atdala taisnās zarnas no tūpļa, kurā atrodas eksokrīnās anālās dziedzeri.

Lai saprastu: kas ir anālais dziedzeri?

Anālās dziedzeri - ko sauc par Hermana dziedzeriem un Desfosses to atklājēju atmiņā - ir niecīgas anatomiskas struktūras, kas atrodas gar anālās kanāla sienu. To cauruļveida dziedzeru cauruļvadi izplata savu saturu anālais kriptos (mazi depresi, kas ir norīt ligzdas formā, kas ir izklaidīgi apļveida veidā novietoti anālais apgabalā).

Anālās fistulas ir šo dziedzeru infekcijas galīgais iznākums, kas progresē, deģenerējas abscesā.

• Citiem vārdiem sakot, anālās fistulas ir nepietiekami apstrādātas anālais abscesa tūlītēja komplikācija.

Kā tie veidojas

Mēs esam redzējuši, ka anālās fistulas ir neapstrādātas abscesa (infekcijas) tiešas sekas.

Lai attīstītu fistulu, infekcijai ir jābūt no kripta līmeņa: patogēniem izdodas iekļūt sphincteric aparātā, sasniedzot anālo dziedzeru kriptus.

Kad anālais dziedzeru iekaisums (piemēram, patogēnu pārnese no izkārnījumiem) tiek veidots, tiek veidots pūlis, kas, sadalot, izraisa anālās fistulas veidošanos.

Bet process, kas noved pie fistulas veidošanās, var būt arī atšķirīgs: noteiktos apstākļos anālo kriptu gadījumā ir bloķētas fekāliju atliekas vai gļotādas izdalījumi, kas veicina dziedzeru infekciju. Savukārt infekcijas procesu var izraisīt vai nu fekāliju materiāla iekļūšana ekskrēcijas caurulēs, vai bloķēšana dziedzeru aizplūšanā.

Atcerieties, ka ...

Anālais abscess un anālās fistulas pārstāv divus šīs slimības evolūcijas posmus: patiesībā abscess ir akūta infekcijas komplikācija, savukārt anālais fistula ir tās hroniskā forma.

• Nav anālās fistulas bez abscesa

Cēloņi un riska faktori

Fistulas var veicināt vairāki faktori, kas pats ir atbildīgs par anālais abscesiem:

• Anālās čūlas
• Iekaisuma zarnu slimības, piemēram, Krona slimība, divertikulīts un čūlains kolīts. Tiek lēsts, ka 50% pacientu ar Krona slimību vismaz vienu reizi ir anālais fistulis.
• Imūnās sistēmas traucējumi: 30% HIV pacientu attīstās anālās fistulas
• Taisnās zarnas vēzis
• tuberkuloze
• Seksuāli transmisīvās slimības (piemēram, hlamīdijas un sifiliss)
• Zarnu operācijas komplikācija

Salīdzinot ar sievietēm, cilvēks šķiet jutīgāks pret anālās fistulas. Turklāt medicīniskā statistika liecina, ka šis traucējums rodas biežāk gados jauniem pieaugušajiem vīriešiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem.

Anālās fistulas veidi

Anālās fistulas nav vienādas: tās faktiski klasificē pēc struktūras un atrašanās vietas.

Atkarībā no struktūras, tie ietver:

1. Taisni fistulas: tiem ir viens sakaru kanāls
2. Fistulas ar zariem: novēro vairāk pieslēguma kanālu
3. Pakavs fistulas: tie savieno anālais sfinkteru ar apkārtējo ādu, vispirms šķērsojot taisnās zarnas

Pamatojoties uz dīvaino kanāla atrašanās vietu, var atšķirt "augstās" fistulas, kas atrodas zem dentāta līnijas, un "zemas" fistulas, kas atrodas zemāk. Konkrētāk, anālās fistulas var klasificēt dažādos veidos, bet parasti ir atsauce uz Parks klasifikāciju vai uz American Gastroenterological Association (AGA) ierosināto klasifikāciju.

* Mazliet saprotama anatomija ...

Ārējais anālais sfinkteris ir šķērsgriezis, kas sastāv no diviem saišķiem:

1. Subkutānais saišķis *, ko šķērso kompleksa garengriezuma šķiedras
2. Dziļi saišķis *, biezākā sfinktera daļa, kas ieskauj anālās kanāla gļotādu un iekšējo sfinkteru

Anusa pacēlājs * ir plāns un iegarens muskuļš, kas sadalīts trīs daļās: pubococcygeal, puborectal un ileococcygeal.

1. Virspusējas fistulas: lokalizētas (zemāk) gan iekšējai anālais sfinkterim, gan ārējam sfinktera kompleksam (kā parādīts attēlā, nešķērso iekšējo vai ārējo sfinkteru)
2. Intersfaltas fistulas: lokalizētas starp iekšējo anālo sfinkteru un ārējo sfinktera kompleksu; tie var nokļūt līdz perianālajai ādai, uz augšu (akls) vai atvērt taisnajā zarnā
3. Transphincteric fistulas: tās šķērso starpsfērisko telpu un ārējo anālais sfinkteru; tāpēc tie šķērso gan iekšējos, gan ārējos sfinktus
4. Supraphosphoric fistulas: tās iziet caur iekšējo sfinkteru, iet uz augšu ap ārējo sfinkteri virs puborektālā muskuļa, tad pārvietojas uz leju, iekļūstot levatorā, pirms virzās uz ādu.
5. Fistulas: tām ir ceļš, kas sākas virs iekšējās anālās sfinktera un beidzas ar ārējo ādas atvērumu.

Pazīmes un simptomi

Lai uzzinātu vairāk: Anal Fistula Simptomi

Pacienta ar anālās fistulas klīnisko priekšstatu ir diezgan acīmredzamu pazīmju un simptomu sasaiste.

Ja patoloģijas sākumposmā pacients infekciju neapzinās, akūtajā fāzē simptomi, protams, nenotiek nepamanīti. Patiesībā anālās fistulas izraisa nepatīkamu kairinājuma sajūtu, niezi un pietūkumu anālā līmenī, kas mēdz kļūt akcentēts defekācijas laikā, un parasti to papildina ar minimālu, bet nepārtrauktu izkārnījumu, strupu vai gļotu noplūdi, kas anālais apgabals saglabā mitrumu. dermatīts un nieze. Sastopamās sāpes var kļūt nepanesamas, veicot noteiktas kustības, lai daži pacienti cīnītos pat uz cietas grīdas.

Nav nekas neparasts novērot asins noplūdi vai strūklu ar izkārnījumiem; ļoti bieži serozā materiāla vai pūka zudums no anālās atveres notiek arī neatkarīgi no evakuācijas (fekāliju nesaturēšanas). Dažiem pacientiem, kas cieš no anālās fistulas, ir arī vairāk vai mazāk nozīmīga ķermeņa temperatūras paaugstināšanās (drudzis / zema pakāpe).

Ja nav farmakoloģiskas vai ķirurģiskas iejaukšanās, anālās fistulas tipiskie simptomi var deformēties: hronisks iekaisums, ko rada anālais abscess, laika gaitā var izraisīt ļaundabīgu audzēju attīstību.

Pacientiem ar smagiem imūnsistēmas traucējumiem, piemēram, tiem, kurus skārusi AIDS, anālais fistuls mēdz deģenerēties Fournier nekrotizējošajā fascītē, tādējādi paplašinot to līdz dzimumorgāniem un cirksnim.

diagnoze

Proctoloģiskā izmeklēšana ir būtiska, lai pārliecinātos par aizdomām par anālās fistulas veidošanos. Pēc pacienta ziņoto simptomu analīzes ārsts turpina fizisku pārbaudi, ko var veikt arī pēc vietējās anestēzijas.

Lai gan anālās fistulas pārbaude ir diezgan vienkārša, diemžēl precīza dūšā ceļa identifikācija ir diezgan sarežģīta; tik daudz, ka ļoti bieži visu dīvaino ceļu var identificēt tikai operācijas laikā.

Kopumā diagnoze sastāv no smalka intranalālā ultraskaņas (tiek veikta ar īpašu rotējošu zondi, kas spēj pēc iespējas identificēt kanāla ceļu). Šeit ārsts novērtēs:

• Vietējā apsārtums un pietūkums
• Iespējamais asins zudums
• Pūš noplūdes taisnās zarnas izpētes laikā
• Jebkuras ķirurģijas rētas

Kad anālās fistulas ir ļoti sarežģītas un sazarotas, bieži vien ir nepieciešams izmantot perianālo magnētisko rezonansi.

ārstēšana

Perineal fistulu ārstēšana ietver antibiotikas, imūnsupresantus un imūnmodulantus. Kopumā šo zāļu terapeitiskā efektivitāte ir samērā zema, ņemot vērā recidīvu biežumu zāļu lietošanas pārtraukšanas laikā. No otras puses, sistēmiskā imūnmodulējoša terapija (skatīt: Remicade) vai vietējā anti-TNFα terapija, šķiet, izraisa ātru un stabilu fistulu, kas sarežģī Krona slimību, ārstēšanu labā pacientu skaitā.

Analītisko fistulu ierobežotā tendence uz galīgo regresiju, neatkarīgi no tā, vai to izraisa spontāni, izraisa ārstu, lai pakļautu pacientam delikātu ķirurģisku iejaukšanos. Fistulas ķirurģiskās noņemšanas stratēģijas ir daudzas un daudzveidīgas: tādēļ ārsta pienākums būs noteikt, kā rīkoties, pamatojoties uz fistulas struktūru un garumu. Šo iejaukšanās galvenais mērķis ir nepārtrauktā izsmidzināšanas procesa izskaušana, neapdraudot pacienta anālo kontinuenci.

Padziļināšana: galvenie intervences veidi

Invazīvas iejaukšanās

1. Fistulotomija : tā parasti ir paredzēta pacientiem ar vienkāršām fistulām; šī iejaukšanās ir burtiski saplacināta. Procedūru neapgrūtina ievērojams nesaturēšanas risks.
2. Fistulektomija : ietver visas fistulas sadalīšanu un apkārtējo veselo audu mikro daļu.
3. Setone : tas ir sava veida liels vads (mazs caurule), kas ievietots caur fistulu un pēc tam savienots ar diviem galiem ārpus ķermeņa. Setonam ir divas iespējamās priekšrocības: pirmā ir nepārtraukta dūmvada tuneļa notekūdeņu novadīšana (piemēram, pūce), kas iziet ārpusē novēršot komplikāciju attīstību un atvieglojot turpmākās ķirurģiskās operācijas; otrā priekšrocība attiecas uz iespēju elastīgi vilkt elastību, lai lēnām izdalītu muskuļu audu (ELASTODIERESI vai SLOW SECTION), gravējot jaunu segmentu kā iepriekšējo bojājumu; tādējādi tiek novērsti skaidri sagriezti gabali un samazināts nesaturēšanas risks.
4. Fistulektomija divos posmos . Kā teikts termins, šī operācija tiek veikta divos dažādos laikos, lai mazinātu komplikāciju risku, piemēram, anālais sfinktera bojājums un izkārnījumu nesaturēšana. Tas ir indicēts kompleksu fistulu, pārnēsājamo un suprasfinterisko ārstēšanai, kas ietver arī anālās muskuļus. Pirmajā posmā tas ietver setona pozicionēšanu, ko periodiski ievada, lai lēnām izdalītu muskuļu audu (ELASTODIERESI vai SLOW SECTION). Ārstēšana ar setonu ilgst dažus mēnešus un acīmredzami nav ļoti apmierinoša pacientam. Spriegojot setonu, dūriens atveras arvien vairāk, ļaujot veikt fistulotomiju vai fistulektomiju, tiklīdz muskuļu plaknes daļa (kas iepriekš veikta caur setonu) dod iespēju iegūt cietu rētu.
5. Endorektālais atloks : sastāv no gļotādas, submucosa un reizēm apļveida muskuļu slāņa rekonstrukcijas, ko iegūst, izmantojot fistulas (fistulas atveres) iekšējo atveri taisnās zarnas gļotādas labi pa vaskularizētu atloku (paņemts no augšējās taisnās zarnas). Izmantojot šo procedūru, nesaturēšanas varbūtība ir 35%.

Novatoriskas un minimāli invazīvas terapijas, kas novērš pēcoperācijas komplikācijas, piemēram, fekāliju nesaturēšanu (kas notiek aptuveni 10-30% gadījumu).

1. Fistulas slēgšana ar fibrīna līmi . Intervencei ir pieticīgs izārstēšanas ātrums 20–60%. Tas ietver šķīstoša maisījuma injicēšanu iepriekš iztīrītā dūšā tuneļa iekšpusē (debriding), lai to aiztaisītu, tāpat kā to darītu arī līme. Priekšrocības ir saistītas ar minimāli invazīvu iejaukšanos, kas atceļ daudzas tradicionālo iejaukšanās (tostarp nesaturēšanas) komplikācijas un nodrošina ātrāku atgriešanos normālā darbībā. Tomēr recidīvu risks joprojām ir augsts, un fistulu anālais dzīšana ir zema.
2. Fistulas slēgšana ar ārstnieciskiem aizbāžņiem, kas ir izturīgi pret infekcijām un inertiem (tie nerada svešķermeņu reakcijas). Šīs procedūras, kas ir mazāk invazīvas nekā tradicionālās ķirurģiskās procedūras, tiek veiktas, ievietojot fistulā īpašas "ārstnieciskas anālās spraudītes" (fistula spraudnis), kas veicina jaunu audu veidošanos, un pēc tam ķermenis spontāni uzsūcas. Arī šajā gadījumā pēc iejaukšanās radušās komplikācijas ir gandrīz nulles, tostarp nesaturēšanas risks; terapijas panākumu līmenis ir labs (40-80%), bet joprojām pastāv nozīmīgs atkārtošanās risks.
3. LIFT metode (starpspincterisko fistulu trakta ligācija): novatoriska ķirurģiska procedūra, kas balstīta uz iekšējās dūmvada atvēruma drošu aizvēršanu (caur intersphincteric telpu, nevis caur endorektālo) un paralēli inficētās cryptoglandular audu izņemšanai (fistulu dēļ). Tā ir nesen minimāli invazīva, droša, efektīva un lēta tehnika ar labu panākumu līmeni un zemu atkārtošanās risku.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Ārstēšana): tā izmanto progresīvus diagnostikas rīkus (operatīvo fistuloskopu), kas vispirms ļauj no iekšpuses tieši apskatīt dūšīgo ceļu, uzsverot arī vietējās komplikācijas. Papildus redzējumam, šī ierīce ļauj jums tīrīt un izārstēt fistulu no tās iekšpuses, sekojot pakāpeniskai darbībai uz monitora; turklāt operācija ietver fistulas iekšējās atveres hermētisku aizvēršanu ar transanālu, kas ir svarīgi, lai izvairītos no fekāliju materiāla šķērsošanas fistulā. Šī metode ir īpaši piemērota komplekso perianālo fistulu ārstēšanai. Apstrādājot fistulu no iekšpuses, tiek novērsts sphincters bojājumu risks; tāpēc arī šajā gadījumā pēcoperācijas nesaturēšanas risks ir nulle.

Lielāko daļu laika pacients darbojas dienas slimnīcā, kas nozīmē, ka viņš var doties mājās tajā pašā dienā kā operācija. Tomēr sarežģītākiem fistuliem pacientu var turēt slimnīcā divas vai vairākas dienas.

Pēc iejaukšanās

Pēc operācijas vieglas sāpes jāuztver kā absolūti normālu stāvokli. Pat asins zudumi zināmā mērā ir diezgan bieži sastopami pēc intervences riska. Pēc anālās fistulas operācijas sāpes var kontrolēt, ievadot pretsāpju līdzekļus, kuru devu vienmēr nosaka ārsts.

Turklāt, lai mazinātu sāpes, pacients intervences zonā var veikt maigi siltu karstu ūdeni saturošus iepakojumus (gūžas vannu). Lai atvieglotu evakuāciju, ārsts var izrakstīt caurejas līdzekļus vai mīkstinošus izkārnījumus.

Iespējamā antibiotiku lietošana (iepriekšēja ārsta recepte), kas jālieto iekšķīgi, var novērst pēcreģistrācijas infekciju rašanos.

Galvenie ar anālās fistulas darbību saistītie riski ir:

1. Infekcijas
2. Fekāliju nesaturēšana
3. Relaksējoša fistula

Vēlamā pieeja ir pēc iespējas vairāk izvairīties no 2. gadījuma; citiem vārdiem sakot, mēs cenšamies nodrošināt sfinktera kontinuenci, pieņemot (kad vien iespējams) minimāli invazīvas metodes, pat ja tas kaitē panākumu līmenim (zemākam) un atkārtošanās (augstāka) riskam salīdzinājumā ar tradicionālajām ķirurģiskajām metodēm. Tomēr šāda pieeja bieži vien ir saistīta ar augstākām veselības aprūpes izmaksām, kas nav nenozīmīga, ja ņemam vērā pašreizējās sociālekonomiskās situācijas valstī.

Pēc iejaukšanās riskus var daļēji novērst, īpašu uzmanību pievēršot brūču higiēnai un ievērojot absolūto atpūtu: šādā veidā brūce tiek inficēta, un anālais fistula atkal ir klāt.