vispārinājums
Neatgriezeniskā koma ir dziļas bezsamaņas stāvoklis, ko raksturo visu smadzeņu funkciju un smadzeņu ( smadzeņu nāves ) funkciju galīga aizturēšana.
Diemžēl pacientu nevar pamodināt, bet to var saglabāt „mākslīgi”.
Faktiski, diagnostiskie pētījumi liecina, ka asinis vairs neiekļūst smadzenēs, lai gan joprojām saglabājas sirdsdarbība.
Visbiežākie neatgriezeniskās komas cēloņi ir:
- Ilgstošs sirds un asinsrites apstāšanās (sakarā ar skābekļa nepietiekamību audos, hemorāģiskais šoks, intoksikācija utt.);
- Galvas trauma ;
- Smaga insulta .
Neatgriezeniskā koma ietver veģetatīvo funkciju zaudēšanu, kas ir acīmredzama, jo nav atbildes uz spēcīgiem ārējiem spriegumiem, piemēram, sāpīgiem (nociceptīviem) vai akustiskiem stimuliem, nespēju autonomi elpot, asinsspiediena pazemināšanos un samazinājumu. ķermeņa temperatūra ( hipotermija ).
Galīgo smadzeņu darbības apturēšanu apliecina divas plakanas elektroencefalogrammas (EEG), vairākas stundas. Šis nosacījums visos aspektos atbilst pacienta nāvei. Juridisku iemeslu dēļ neatgriezeniskas komas diagnoze ietver rūpīgu vairāku stundu novērošanu, ko veic specializētu ārstu komisija, kas izmanto visus klīniskos datus un instrumentālos atbalstus, lai noskaidrotu minimālās un teorētiskās šaubas.
Tiklīdz ārsti ir noteikuši šo situāciju, nav iespējas pacelt pacientu. Šajā gadījumā var apsvērt orgānu ziedošanu .
ko
Neatgriezeniska koma ir smadzeņu nāves (vai smadzeņu nāves) stāvoklis ar pastāvīgu sirdsdarbību. Šis nosacījums sakrīt ar pēdējo posmu (vai pakāpi), kas ir smagāks un dziļāks par komu; šī iemesla dēļ neatgriezeniskā koma tiek saukta arī par " ceturtās pakāpes komu " vai " 4. posma koma ".
Vai zinājāt, ka ...
Koma - saprotama kā dziļas un ilgstošas bezsamaņas vispārējs stāvoklis - nav smadzeņu nāves pazīme, tas ir, visu smadzeņu funkciju neatgriezeniska pārtraukšana, bet var attīstīties šajā stāvoklī.
Neatgriezeniskā koma atbilst koma dziļākajam stāvoklim, un to raksturo smadzeņu aktivitātes pazīmju pilnīga izzušana , refleksu trūkums un autonomi elpošana . Indivīdam nav izpratnes par sevi, apkārtējo vidi un no tā izrietošajiem stimuliem. Tomēr šajā patoloģiskajā stāvoklī sirdsdarbība turpina pastāvēt.
Tādēļ neatgriezeniskā koma ir nedaudz mākslīga situācija: pacientam ir nepieciešama mehāniska elpošana, kas ārpus intensīvās terapijas nevarētu ilgt vairāk nekā dažas minūtes.
Kādas ir komas dziļuma pakāpes?
Pirms ienirt neatgriezeniskas komas īpašībās, ir nepieciešams apkopot dažādas koma dziļuma pakāpes, lai labāk izprastu dažādas apziņas stāvokļa izmaiņas.
Atkarībā no smadzeņu reģioniem, kas iesaistīti bojājumā, koma tiek iedalīta 4 smaguma stadijās ; katram no tiem ir specifiskas īpašības, kas padara to apgrozāmu vai nē.
Šādiem dažādajiem grādiem atbilst bezsamaņas stāvokļa dziļumam, tas ir:
- 1. pakāpes koma (vai pirmais posms) : tā ir viegla koma. Objekts parādās neaktīvā stāvoklī: viņš nevar būt modrs, bet viņš spēj reaģēt, pat ja ar grūtībām, uz verbāliem un sāpīgiem stimuliem, kas nāk no ārpuses. Pirmās pakāpes koma ir atgriezeniska;
- 2. pakāpes (vai otrā posma) koma : tā ir dziļāka valsts nekā iepriekšējā. Subjekts nereaģē uz mutiskiem stimuliem, bet saglabā spēju reaģēt uz sāpīgiem stimuliem. Pupilārie un radzenes refleksi tiek zaudēti, kā arī spēja saglabāt sphincters (tāpēc ir nesaturēšanas attēls). Arī šajā gadījumā koma ir atgriezeniska, lai gan pamošanās laiks ir garāks;
- 3. pakāpes koma (vai trešais posms) : tā ir dziļa koma, kurā nav pilnīgas reakcijas uz ārējiem stimuliem. Pacientam var rasties paaugstināta ķermeņa temperatūra (hipertermija), paaugstināts sirdsdarbības ātrums (tahikardija) un ievērojamas elpošanas ātruma izmaiņas. Trešās pakāpes koma var attīstīties par smadzeņu nāvi vai būt atgriezeniska, lai gan tā ir nozīmīga;
- 4. pakāpes koma (vai ceturtais posms) : tas ir visnopietnākais un dziļākais bezsamaņas stāvoklis; atbilst neatgriezeniskas komas vai smadzeņu nāves stāvoklim. Neviens pacients, kas atbilst pēdējās komāta statusa pakāpes kritērijiem, nevar atgūt.
Cēloņi
Neatgriezeniskā koma ir abu smadzeņu puslodes disfunkcijas rezultāts vai augšupejošās retikulārās veidošanās bojājums (pazīstams arī kā "augošā aktivējošā retikulārā sistēma"), tas ir neironu komplekss, kas specializējas pamošanās stāvokļa un ritma kontrolē. cirkadian, kas atrodas smadzeņu stumbā). Citiem vārdiem sakot, šis nosacījums ir atkarīgs no izmaiņām tajās jomās, kas ir atbildīgas par apziņas stāvokļa saglabāšanu : pacients ar neatgriezenisku komu nav modrs un nezina.
Pēc neatgriezeniskas komas rašanās var būt dažādi cēloņi, strukturāli (piemēram, paaugstināts intrakraniālais spiediens un smadzeņu išēmija), nevis (piemēram, toksisku traucējumu vai vielmaiņas traucējumu gadījumā). Šis stāvoklis var būt atkarīgs arī no smadzeņu primārās iesaistīšanās (neiroloģiskās slimības) vai uz ekstrakraniālu patoloģiju virknes (piemēram, vielmaiņas problēmas, elpošanas mazspēja utt.).
Visbiežāk neatgriezeniskas komas cēloņi ir šādi:
- Ilgstošs kardiovaskulārais arests neatkarīgi no tā izcelsmes:
- Skābekļa apgādes trūkums audiem;
- Indikācija (alkohola, barbiturātu, opiātu vai narkoleptiku ļaunprātīga izmantošana);
- Smadzeņu, smadzeņu vai smadzeņu cilmes infarkts;
- Hemorāģiskais šoks.
- Galvas trauma :
- Smadzeņu satricinājums;
- Intrakraniālā asiņošana, ko izraisa trieciena;
- Smadzeņu hematomu veidošanās (ekstradurālā, subdurālā vai intracerebrālā).
- Smaga insults :
- Smadzeņu asiņošana;
- Smadzeņu išēmija.
Turklāt neatgriezeniska koma var rasties apstākļos, kas rada plašu iedarbību (piemēram, hipoglikēmiju, hipoksiju, urēmiju un pārdozēšanu) vai fokusa apstākļiem (retāk; vienpusējs fokusa puslodes bojājums var mainīt apziņu, ja kontralaterālā puslode jau ir apdraudēta).
Citi neatgriezeniskas komas cēloņi ir:
- Tās pašas infekcijas un komplikācijas (piemēram, meningīts, encefalīts, smadzeņu abscess uc);
- Asinsvadu saslimšanas (piemēram, subarahnīdu asiņošana, encefalopātija, vēnu tromboze un vaskulīts);
- Smadzeņu audzēji;
- Smagas termoregulācijas izmaiņas (hipotermija vai, gluži pretēji, hipertermija);
- Epilepsija (epilepsijas koma);
- Neirodegeneratīvas slimības (Alcheimera slimība, limbiskā encefalīts un Creutzfeldt-Jakob slimība).
Neatgriezeniska koma var būt atkarīga arī no vielmaiņas cēloņiem, piemēram:
- Hiperglikēmija (glikēmiskā koma);
- Smadzeņu hipoksija (sekundāra, piemēram, oglekļa monoksīda intoksikācija);
- Skābju bāzes bāzes izmaiņas;
- Nieru vai aknu mazspēja;
- Endokrīnās sistēmas traucējumi (aizkuņģa dziedzeris, vairogdziedzeris, virsnieru dziedzeris, hipofīze uc).
Simptomi un komplikācijas
Neatgriezeniskā koma, saukta arī par dépassé, ir ilgstošs samaņas zudums, no kura subjektu nevar pamodināt. Nāve notiek sakarā ar to, ka smadzeņu traumas ir tik smagas un plašas, ka tās izraisa smadzeņu nepietiekamību un nāvi.
Pacients ir kustīgs ar aizvērtām acīm un ir nespējīgs reaģēt uz komandu vai spēcīgiem ārējiem spriegumiem, neatkarīgi no stimuliem (sāpīgi, spilgti vai akustiski).
Faktiski neatgriezeniska koma izpaužas kā veģetatīvo funkciju zaudēšana ; tas ietver:
- Nespēja patstāvīgi elpot;
- Asinsspiediena pazemināšanās;
- Ķermeņa temperatūras samazināšanās (hipotermija).
Neatgriezeniskas komas gadījumā asinsriti uztur tikai tādā veidā, lai saglabātu izņemšanai paredzētā orgāna (vai orgānu) vitalitāti ar ģimenes locekļu piekrišanu.
Koma, smadzeņu nāve un veģetatīvais stāvoklis
- Veģetatīvais stāvoklis ir smadzeņu puslodes funkciju, tātad sirdsapziņas un attiecību attiecību zudums, bet tam pievienojas pieņemama elpas autonomija un visas organisma automātiskās funkcijas. Atšķirībā no hroniskā veģetācijas stāvokļa coma ceturtais posms ir neatgriezenisks un tam raksturīga visu smadzeņu darbības pārtraukšana ( smadzeņu mazspēja ).
- Smadzeņu nāve neatspoguļo koma evolūciju, bet ir atšķirīgs, neatgriezenisks stāvoklis: tas norāda, ka persona vairs nespēj autonomi pārvaldīt svarīgas funkcijas.
diagnoze
Neatgriezeniska koma ir ļoti sarežģīts stāvoklis, kura novērtējums ietver vairākas medicīnas disciplīnas, proti, neiroloģiju, iekšējo medicīnu, kardioloģiju un tiesu medicīnu.
Neatgriezeniskas komas diagnoze balstās uz pierādījumiem par dažām klīniskām pazīmēm, piemēram:
- Nav modrības un sirdsapziņas stāvokļa (komas stāvoklis);
- Nav radzenes refleksu (pupīļu areflexija);
- Spontānas elpošanas trūkums (apnoja);
- Nav reakciju uz stimuliem (bez stumbra refleksiem).
Ārstam ir jāpārliecinās, vai nav tādu faktoru, kas varētu traucēt vispārējo klīnisko attēlu, tāpēc viņam ir jāpārbauda, vai koma nav pakļauta hipotermijai (ķermeņa temperatūras pazemināšana zem parastās vērtības 37 ° C) vai cietušais. intoksikācija ar vielām vai zālēm, kas nomāc nervu sistēmu. Citi nosacījumi, kas jāizslēdz, pirms tiek paziņots par neatgriezenisku komu, ir sistēmiskā hipotensija un vienlaicīgas endokrīnās metaboliskās patoloģijas, kas var mainīt neiroloģisko attēlu (hipoglikēmisko komu, aknu encefalopātiju uc).
Smadzeņu asins plūsmas neesamība
Neatgriezeniskas komas gadījumā attēlveidošanas diagnostika, piemēram, datorizēta aksiālā tomogrāfija (CT) un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), liecina, ka asinis vairs neiekļūst smadzenēs.
Smadzeņu elektriskās aktivitātes neesamība
Neatgriezeniskas komas gadījumā elektroencefalogramma ilgstoši paliek nemainīga, neskatoties uz sedatīvās lietošanas pārtraukšanu.
Neatgriezeniska koma: Glasgow skala
Lai noteiktu apziņas līmeni, tiek izmantota konkrēta skala, ko sauc par komas Glasgow skalu, kas balstās uz 3 parametru novērtējumu:
- Verbālā atbilde / spēja izteikt sevi;
- Spēja atvērt acis;
- Motoru reakcija.
Katram no šiem parametriem tiek sniegts rezultāts no 1 līdz 5. Summa tādējādi var būt intervālā starp 15 (vērtība, kas norāda uz pilnīgu apziņas stāvokli un modrību) un 3 (minimālais punktu skaits, dziļa koma indekss).
Iter, lai dekrētu smadzeņu nāvi
Diagnostikas procedūra neatgriezeniskās komas stāvokļa noteikšanai ir izteikta un pakļauta ļoti skaidriem norādījumiem (Veselības ministrijas 2008. gada 11. aprīļa dekrēts, publicēts Oficiālajā Vēstnesī Nr. 136).
Slimnīcas veselības vadība pēc palātas ārsta vai neatliekamās palīdzības dienesta pieprasījuma, kas ārstē pacientu, sasauc valdi, kas sastāv no 3 ārstiem:
- Neirologs (vai arī profesionāls skaitlis, kas strādā ar elektroencefalogrāfiju, piemēram, neirofiziologs vai neiroķirurgs);
- Anestēzijas un atdzīvināšanas speciālists ;
- Medicīnas pārbaudītājs (anatomo-patologs vai Veselības departamenta ārsts), kuram ir garantēta pareizas procedūras veikšana.
Šo speciālistu uzdevums ir skatīt pacientu kopumā 6 stundas (pieaugušie un bērni, kas vecāki par 5 gadiem), lai pārliecinātos par 3 parametriem, kas nepieciešami, lai paziņotu par neatgriezeniskas komas stāvokli, ti, :
- Samaņas zudums un modrība, kas saistīta ar smadzeņu stumbra refleksu zudumu un autonomas elpošanas zaudēšanu;
- Smadzeņu aktivitātes trūkums, ko atklāj elektroencefalogramma (EEG);
- Smadzeņu asins plūsmas trūkums, ko nosaka galvaskausa, smadzeņu angiogrāfijas, smadzeņu scintigrāfijas vai transkraniālā doplera angiogrāfija.
Sastādīto ārstu padomei ir pienākums veikt divus aprakstīto parametru mērījumus, no kuriem viens ir sešu stundu novērošanas sākumā un viens beigās.
Ja šie kritēriji ir izpildīti, ir divkārši apstiprināta un juridiski pamatota smadzeņu nāves diagnozes apstiprināšana.
Uzmanību! Neatgriezeniskas komas diagnoze ļauj pārtraukt veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu personai. Jāpievērš uzmanība tam, lai nesajauktu procedūras procedūru, kuras mērķis ir noteikt neatgriezeniskas komas stāvokli ar eitanāziju . Ceturtajā pakāpē koma vairs nav veids, kā atjaunot smadzeņu funkcijas, kas ir neatgriezeniski apdraudēts, nosacījums, kas nosaka pats nāvi.
ārstēšana
Kā norāda termins "neatgriezenisks", no pēdējās koma atgūšanas nav iespējams, un diemžēl nav noderīgu iejaukšanās, lai atjaunotu dzīvības funkcijas. Citiem vārdiem sakot, neatgriezeniskas komas diagnoze ir līdzvērtīga personas nāvei .
Kas notiek pēc neatgriezeniskas komas diagnozes
- Neatgriezeniska koma: sirds-elpošanas atbalsta suspensija
Pēc neatgriezeniskas komas diagnozes apstiprināšanas visi sirds un elpošanas orgānu atbalsta līdzekļi tiek pārtraukti.
Pacienta apnojas laikā neatgriezeniskā komā var rasties mugurkaula mehāniskie refleksi (Lācara parādība); šīs kustības ietver opisthotonos (galvas un mugurkaula hiperextensionu un spastiskumu), kakla rotāciju, kāju stiprināšanu un augšējo ekstremitāšu locīšanu.
Ventilācijas atbalsta pārtraukšana izraisa terminālas aritmijas; galīgais sirds apstāšanās pacientam neatgriezeniskā komā notiek pēc dažām stundām vai dažām dienām.
- Neatgriezeniska koma: orgānu ziedošana
Kad ir pabeigta procesuālā procedūra, kas vērsta uz neatgriezeniskas komas stāvokļa noteikšanu, var apsvērt iespēju nodot orgānus, ja tiek saņemta ģimenes locekļu piekrišana un ja vispārējie nosacījumi to atļauj (ti, ja subjekts ir labs kandidāts vecumam) vai nav nopietnu blakusparādību).
Šajā gadījumā pacientu, kas atrodas neatgriezeniskā komā, var mākslīgi turēt "dzīvs" ar atdzīvināšanas aprīkojumu, līdz orgānu ziedošana tiek izņemta saskaņā ar Nacionālā transplantācijas centra vadlīnijām.
