I.Randi ļaundabīgs hipertermija

vispārinājums

Ļaundabīga hipertermija ir smaga reakcija, kas parasti rodas pēc dažu vispārējas anestēzijas zāļu lietošanas.

Detalizētāk, ļaundabīga hipertermija ir īpašs patoloģisks stāvoklis, iespējams, letāls, kas rodas ģenētiski predisponētiem indivīdiem pēc dažu anestēzijas līdzekļu un / vai muskuļu relaksantu uzņemšanas. Par laimi, neskatoties uz tās smagumu, tā ir diezgan reta patoloģija.

Diemžēl ļaundabīgas hipertermijas ārstēšanai nav specifiskas ārstēšanas, bet iejaukšanās ātrums ir būtisks pacienta aizsardzībai.

Kas tas ir?

Kas ir ļaundabīgs hipertermija?

Ļaundabīga hipertermija ir patoloģisks stāvoklis, ko izraisa ģenētisks defekts, ko vecāki nodod bērniem.

Precīzāk, ļaundabīga hipertermija ir slimība ar dominējošu autosomālo mantojumu . Tas nozīmē, ka - lai būtu slims - ir pietiekams, ka homologo hromosomu pārī ir tikai viena mutanta alēle, jo - tā kā tā ir autosomāla dominējošā transmisijas slimība - tas vienmēr būs noteicošais pār veseliem alēniem (nav mutēts).

Ļaundabīgajai hipertermijai tomēr ir īpaša iezīme, ti, tas notiek tikai tad, ja pacients ir pakļauts noteiktām zālēm vai, retāk, ja tam pakļauts ievērojams fizisks stress. Nav pārsteidzoši, ka šis patoloģiskais stāvoklis ir definēts arī kā " narkotiku ģenētiskais sindroms ".

ziņkāre

Ļaundabīga hipertermija ir ģenētiska slimība, kas ne tikai ietekmē cilvēkus, bet var rasties arī dažām dzīvnieku sugām, piemēram, suņiem, zirgiem un dažām cūku šķirnēm.

biežums

Ļaundabīgas hipertermijas sastopamība populācijā

Ļaundabīga hipertermija var ietekmēt jebkuru ģenētiski predisponētu indivīdu neatkarīgi no dzimuma vai vecuma. Detalizēti, ir aprēķināts, ka sindroms rodas reizi 15 000 anestēzijā, kas veikta zīdaiņiem, un reizi 50 000 anestēzijā, kas veikta pieaugušiem pacientiem.

Simptomi

Ļaundabīgas hipertermijas simptomi un klīniskās izpausmes

Simptomi, kas raksturo ļaundabīgas hipertermijas rašanos, sastāv no:

• Nenormāla un pēkšņa ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, kas var sasniegt 45 ° C;
• Palielināts oglekļa dioksīda līmenis asinīs (hiperkapnija);
• Palielināts kālija līmenis asinīs (hiperkalēmija);
• Samazināts skābekļa daudzums asinīs (hipoksēmija);
• Samazināts kalcija līmenis asinīs (hipokalciēmija);
• tahikardija;
• tahipnoju;
• Elpošanas un metaboliskā acidoze;
• Muskuļu stīvums kopā ar sāpēm;
• Muskuļu spazmas;
• Muskuļu šķiedru iznīcināšana (rabdomiolīze);
• Tumšs urīns.

Ja ļaundabīga hipertermija netiek nekavējoties diagnosticēta un līdz ar to netiek nekavējoties ārstēta, tas var izraisīt vēl smagākus apstākļus, piemēram, nieru mazspēju, smadzeņu išēmiju, elpošanas mazspēju, sirds apstāšanos un, visnopietnākajā gadījumā, nāvi.

Parasti simptomātika parādās stundas laikā pēc saskares ar zālēm vai zālēm, ko lieto vispārējās anestēzijas laikā, bet dažos gadījumos sindroms var rasties pat pēc 12 stundām.

Cēloņi

Kā jau minēts, ļaundabīga hipertermija ir narkotiku ģenētisks sindroms. Tas nozīmē, ka slimība izpaužas ģenētiski predisponētiem indivīdiem (ti, kuriem ir labi definēta ģenētiskā mutācija), bet tikai pēc saskares ar dažiem anestēzijas un muskuļu relaksējošu zāļu veidiem. Tādēļ cēloņi, kas izraisa ļaundabīgas hipertermijas rašanos, būtībā ir divi:

• Ģenētiskās mutācijas;
• Vispārējā anestēzijā lietoto zāļu uzņemšana.

Šie cēloņi ir cieši saistīti viens ar otru, ja nav kāda no tiem, ļaundabīga hipertermija nedrīkst izpausties, izņemot ārkārtīgi retas situācijas, kā redzams šajā nodaļā.

Ģenētiskās mutācijas, kas izraisa ļaundabīgu hipertermiju

Ļaundabīgu hipertermiju galvenokārt izraisa ģenētiskā mutācija, kas atrodas 19. hromosomā, gēna līmenī, kas kodē ryanodine 1 receptoru ( gēns RYR1 ). Šis receptors ir īpašs kalcija kanāla veids , kas galvenokārt atrodams skeleta muskuļos un kura uzdevums ir atbrīvot kalcija jonus no kalcija veida plombām, kas atrodas muskuļu šūnās, reaģējot uz noteiktiem signāliem . Kalcija jonu izdalīšanās nozīmē, ka muskuļu šķiedrās ir palielinājies šī jonu līmenis, kas izraisa tās neizbēgamu samazināšanos.

Tomēr RYR1 gēna ģenētiskā mutācija nešķiet vienīgā atbildīgā par šo sindromu. Faktiski daži ļaundabīgas hipertermijas gadījumi ir saistīti ar CACNA1S gēna mutāciju, kas atrodas 1. hromosomā un kodē vienu no apakšvienībām, kas veido L-veida kalcija kanālus, kas atrodas skeleta muskuļos. Šajā sakarā ir interesanti atzīmēt, kā šie kanāli zināmā mērā spēj mijiedarboties ar rianodīna 1 receptoriem. Patiesībā pēc to atvēršanas mēs esam liecinieki iepriekšminētā receptoru aktivizēšanai, kas izraisa noplūdi. kalciozomām.

Neskatoties uz to, CACNA1S gēna mutācija ir konstatēta tikai dažos gadījumos, bet vairumā gadījumu mutācija, kas izraisa ļaundabīgu hipertermiju, ir RYR1 gēna.

Tomēr ir jānorāda, ka ir konstatēti daudzi iepriekšminētās mutācijas varianti, kas var veicināt sindroma rašanos un tādēļ noteikt, kas ir jutība pret ļaundabīgu hipertermiju .

Zāles, kas izraisa ļaundabīgu hipertermiju

Kā atkārtoti norādīts, ļaundabīga hipertermija rodas pēc dažu tipu narkotiku, ko lieto vispārējā anestēzijā, ievadīšanas. Precīzāk, šo sindromu izraisa:

• Halogenētie vispārējie anestēzijas līdzekļi, piemēram, halotāns, sevoflurāns, desflurāns, izoflurāns un enflurāns;
• Sukcinilholīns (depolarizējošs muskuļu relaksants, kas pazīstams arī kā sussametonio vai suxametonio);
• Dekametonijs (cits muskuļu relaksants neiromuskulārā savienojuma blokators).

Sakarā ar iepriekš minētajām ģenētiskajām mutācijām pēc dažu iepriekš minēto zāļu uzņemšanas, pastāv nekontrolēta kalcija līmeņa paaugstināšanās skeleta muskuļu šūnās, kā rezultātā rodas hipermetabolisms un simptomi, kas raksturo šo slimību. ļaundabīga hipertermija.

Vietējās anestēzijas līdzekļi (piemēram, lidokaīns, mepivakains uc), slāpekļa oksīds (vai dinitrogēnoksīds) un muskuļu relaksanti, piemēram, pankuronija, cisatrakurijs, atrakurijs, mivakurs, vekuronija un rokuronija, tiek uzskatīti par drošiem un nespēj izraisīt ļaundabīga hipertermija.

Citi faktori, kas var izraisīt ļaundabīgu hipertermiju

Dažu iepriekš minēto ģenētisko mutāciju klātbūtnē vispārējā anestēzijā lietoto zāļu lietošana nešķiet vienīgais faktors, kas var izraisīt ļaundabīgu hipertermiju. Faktiski ir ziņots par gadījumiem, kad sindroms izpaužas arī pēc ievērojamām fiziskām spriedzēm, kas ir sekundāras pārmērīgas fiziskās aktivitātes, karstuma vai insulta dēļ. Tomēr šie īpašie gadījumi ir ārkārtīgi reti, un lielākā daļa ģenētiski predisponētu personu izpaužas ļaundabīgā hipertermijā tikai pēc iepriekš aprakstīto zāļu lietošanas.

diagnoze

Kā tiek diagnosticēta ļaundabīga hipertermija?

Diemžēl ne vienmēr ir viegli diagnosticēt ļaundabīgu hipertermiju, pirms tā var izpausties. Vairumā gadījumu slimība tiek realizēta tikai tad, kad tā notiek ķirurģiskās operācijas vidū vai tūlīt pēc vispārējās anestēzijas.

Pašlaik drošākais tests, lai diagnosticētu jutību pret ļaundabīgu hipertermiju pirms operācijas, ir veikt muskuļu biopsiju . Pēc tam no pacienta ņemtie skeleta muskuļu audi in vitro tiek pakļauti halotāna un kofeīna iedarbībai, lai novērtētu tā kontraktilitāti. Parasti testu uzskata par pozitīvu, ja viena vai abas vielas spēj izraisīt muskuļu audu kontraktilitāti.

Tests nav pārāk invazīvs, bet tas joprojām ir biopsija, kas, kā tāda, jāveic medicīnas personālam, kas specializējies operācijas telpā.

Iespējamās jutības pret ļaundabīgu hipertermiju klīniskie simptomi

Ģenētiski predisponētiem pacientiem, kuri nav nonākuši saskarē ar vispārējo halogenēto anestēziju, sukcinilholīnu un dekametoniju, teorētiski nevajadzētu uzrādīt ļaundabīgu hipertermiju un tādēļ tiem vajadzētu būt normālai dzīvei, neradot īpašus simptomus.

Tomēr ir dažas klīniskas pazīmes, kas var liecināt par iespējamu jutību pret ļaundabīgu hipertermiju, un tāpēc ārstam jāturpina pētīt, ja pacients tos uzrāda. Detalizētāk, šīs zīmes sastāv no:

• Slikta izturība pret ilgstošu muskuļu piepūli (ti, pacients kļūst ļoti noguris);
• Sāpes un / vai muskuļu krampji;
• Paaugstināts kreatīna kināzes (CK) līmenis asinīs (šis stāvoklis ir nozīmīgs jutīgumam pret ļaundabīgu hipertermiju, ja ir iespējams izslēgt, ka CK līmeņa izmaiņas neizraisa augsts muskuļu stress, to neizraisa sirdslēkme. un to neizraisa tādu zāļu lietošana, kas var izraisīt CK asins vērtības palielināšanos).

Lūdzu, ņemiet vērā

Viena vai vairāku iepriekš minēto apstākļu klātbūtne nenozīmē, ka pacientam ir ģenētiskā mutācija, kas izraisa ļaundabīgu hipertermiju; bet bez rūpīgas izmeklēšanas nav iespējams izslēgt šo iespēju. Šā iemesla dēļ, ja Jums ir kāds no šiem stāvokļiem, pirms veicat operācijas ar vispārējo anestēziju, Jums jāinformē ārsts un anesteziologs.

Ļaundabīgas hipertermijas slimības

Ļaundabīga hipertermija ir cieši saistīta ar dažām iedzimtām slimībām, kas ietekmē skeleta muskuļus, piemēram, iedzimtu centrālo kodolu miopātiju un multi-minicore slimību.

Centrālā kodola iedzimta miopātija (vai CCD no centrālās centrālās slimības angļu valodā) ir cieši saistīta ar attiecīgo zāļu ģenētisko sindromu, jo to izraisa mutācijas RYR1 gēnā (tas ir saistīts ar jutību pret ļaundabīgu hipertermiju). Nav pārsteidzoši, ka arī lielākā daļa pacientu ar šo slimību ir jutīgi pret ļaundabīgu hipertermiju.

Multi-minicore slimība (vai MmD no Anglijas multi-minicore slimības) ir iedzimta neiromuskulāra patoloģija, ko izraisa ģenētiskas mutācijas, kas ir lokalizētas arī RYR1 gēna līmenī. Patiesībā, pat šajā gadījumā pacienti, kas cieš no šīs slimības, biežāk attīstās ļaundabīgas hipertermijas epizodes pēc saskares ar zālēm, ko lieto vispārējā anestēzijā.

Kad jāveic muskuļu biopsija?

Parasti, ja pacients izpaužas kādā no iepriekš minētajām klīniskajām pazīmēm un / vai ja viņam ir kāda no iepriekš minētajām slimībām, būtu lietderīgi izmantot muskuļu biopsiju, jo īpaši, ja ir ļaundabīga hipertermija un / vai ģimenes anamnēzē. ja pacientam ir CCD vai MmD.

Ģenētiskie testi

Kā jau minēts, jutību pret ļaundabīgu hipertermiju var izraisīt dažāda veida ģenētiskās mutācijas (dažādi varianti), kas dažkārt var ietvert arī gēnus, kas atšķiras no RYR1. Diemžēl šobrīd pieejamie ģenētiskie testi, lai diagnosticētu jutību pret sindromu, nespēj pilnīgi droši noteikt visas iespējamās mutācijas, kas izraisa jutību pret ļaundabīgu hipertermiju.

Aprūpe un ārstēšana

Vai ir izārstēta ļaundabīga hipertermija?

Diemžēl - tā kā tā ir slimība, ko vismaz daļēji izraisa ģenētiskā mutācija, nav reālas izārstēšanas ļaundabīgas hipertermijas gadījumā. Patiesībā šobrīd nav iespējams iejaukties ģenētiskajās mutācijās, kas izraisa šo traucējumu. Tomēr ir iespējams rīkoties pēc krīzes izraisošā iemesla vai anestēzijas līdzekļu vai muskuļu relaksantu lietošanas, ko lieto vispārējās anestēzijas laikā.

Ļaundabīgas hipertermijas krīzes ārstēšana

Ļaundabīgas hipertermijas akūtas epizodes ārstēšana nozīmē, ka nekavējoties tiek pārtraukta zāļu lietošana, kas izraisīja sindromu, un tūlītēja intravenoza dantrolēna nātrija (Dantrium®) ievadīšana. Pēdējai aktīvajai sastāvdaļai piemīt specifiskas pazīmes, lai ārstētu skeleta muskuļu ļaundabīgu hipermetabolismu, kas raksturīgs ļaundabīgas hipertermijas krīzei. Protams, pacients arī iziet visas atbilstošās terapijas (piemēram, 100% skābekļa padevi), lai kontrolētu sindroma izraisītos simptomus, lai atjaunotu normālus fizioloģiskos apstākļus.

Ļaundabīgas hipertermijas ārstēšanas panākumi ir atkarīgi no iejaukšanās ātruma; Faktiski, ja netiks nekavējoties ārstēts, šis sindroms var izrādīties letāls pacientam.