Kas ir Aplastiskā anēmija?
Aplastiskā anēmija ir kaulu smadzeņu slimība, kas izraisa pancitopēniju, kas ir visu asins šūnu samazināšanās. Aplastiskas anēmijas klātbūtnē ir vienlaicīga sarkano asins šūnu (anēmija), balto asins šūnu (leikopēnijas) un trombocītu (trombocitopēnija) skaita samazināšanās. Šis samazinājums seko hematopoētisko cilmes šūnu skaita vispārējam samazinājumam un to spējai radīt nobriedušus asins elementus.
Mēs atpazīstam trīs galvenos mehānismus, ar kuriem kaulu smadzenes kļūst nepietiekamas:
- Stublāja nodalījuma šūnu iekšējais defekts;
- Hematopoētiskās proliferācijas un diferenciācijas imūnsistēmas starpniecība;
- Kaulu smadzeņu mikrovides bojājumi, kas ir sekundāri imūnsistēmas slimībām vai infekcijām, vai pakļaušana konkrētiem fiziskiem vai ķīmiskiem faktoriem
Ārstēšana ir balstīta uz citopēnijas pakāpi, un to var iedalīt primārajā un atbalstošajā. Atbalstošā terapija (piemēram, transfūzijas vai antibiotikas) ir paredzēta, lai koriģētu aplastiskās anēmijas simptomus, faktiski nepārvaldot pamatcēloņus. Primārā iejaukšanās var būt balstīta uz kaulu smadzeņu transplantāciju vai imūnsupresīvu zāļu ievadīšanu, parasti anti-limfocītu serumu kombinācijā ar ciklosporīnu.
Cēloņi
Aplastiskajai anēmijai ir dažāda etioloģija, un tā ietver gan iedzimtas, gan iegūtās formas (idiopātiskas un sekundāras). Starp iedzimtajām formām tiek atgādināts Fanconi anēmija un iedzimta diskeratoze, bet ļoti bieži vien nav iespējams atrast precīzu iedarbības faktoru ( idiopātisku aplastisko anēmiju ). Līdz šim ir identificētas daudzas sintētiskas vielas, kuru mielotoksisks potenciāls var izraisīt slimību ģenētiski paredzētos indivīdos. Apskatīsim tos detalizēti.
Narkotikas un mielotoksiskas vielas
Iegūtas aplastiskās anēmijas risks var palielināties, ja tiek pakļautas noteiktas ķīmiskas vielas un / vai dažas zāles . Šie faktori var izraisīt no devas atkarīgu vai neregulāru toksisku iedarbību (neprognozējamas iedarbības dēļ un neatkarīgi no ievadītās devas). Pirmajā kategorijā ietilpst visas citostatiskās vielas, kas tieši ietekmē šūnu replikāciju. Etioloģijā ir iesaistīti pesticīdi (organofosfāti un karbamāti) un organiskie šķīdinātāji, piemēram, benzols, toluols un trinitrotoluēns.
Pat nejauša jonizējošā starojuma iedarbība vai terapeitiskie mērķi var izraisīt medulāru aplaziju. Marie Curie, kas pazīstama ar savām studijām radioaktivitātes jomā, nomira no aplastiskās anēmijas pēc tam, kad tā ilgu laiku strādāja bez aizsardzības ar radioaktīviem materiāliem; tajā laikā jonizējošā starojuma kaitīgās sekas vēl nebija zināmas.
Daudzas zāles var sporādiski izraisīt aplastiskās anēmijas rašanos. Tie ir: tolbutamīds (pretdiabēta), metilfenildantoīns (pretkrampju līdzeklis), fenilbutazons (pretsāpju līdzeklis), hloramfenikols un hinacrīns (antimikrobiālie līdzekļi). Ir svarīgi ņemt vērā, ka šīs zāles ir drošas vairumam cilvēku, un varbūtība, ka tās izraisa slimību, ir ārkārtīgi zema.
Infekcijas
Daži vīrusu aģenti var izraisīt iegūto aplastisko anēmiju: Parvovīrusu (Parvovīrusu B19), Herpes vīrusu (Epšteina-Barra vīrusu, citomegalovīrusu ), Flavivīrusu (B hepatīta vīrusu, C hepatīta vīrusu, Dengue) un Retrovīrusu (HIV). Aplastiska anēmija rodas aptuveni 2% pacientu ar smagu vīrusu hepatītu. Slimība var būt arī parvovīrusa B19 infekcijas rezultāts, kas izraisa infekcijas eritēmu vai piekto slimību bērniem. Šis vīrusu līdzeklis uz laiku bloķē sarkano asins šūnu pilnīgu veidošanos (erythroblastopenia). Tomēr vairumā gadījumu šī ietekme paliek nepamanīta, jo sarkanās asins šūnas dzīvo vidēji 120 dienas un ražošanas kritums būtiski neietekmē cirkulējošo eritrocītu kopējo skaitu. Tomēr pacientiem ar saistītām slimībām, piemēram, sirpjveida šūnu anēmiju, kur samazinās šūnu dzīves cikls, Parvovīrusa B19 infekcija var izraisīt nopietnu sarkano asins šūnu trūkumu. HIV var tieši inficēt hematopoētiskos progenitorus un izraisīt kaulu smadzeņu hipoplaziju.
Citi riska faktori
Aplastiskā anēmija var būt saistīta ar citiem nosacījumiem, piemēram:
- Grūtniecība (bieži pēc spontānas izdalīšanās);
- Autoimūnās slimības, piemēram, sistēmiskā sarkanā vilkēde un reimatoīdais artrīts;
- Mielodisplastiskie sindromi;
- Paroksismāla nakts hemoglubinūrija (PNH, hroniska hemolītiskā anēmija ar trombocitopēniju un / vai neitropēniju).
Aplastiska anēmija var būt saistīta ar dažiem vēža veidiem un antineoplastiskiem līdzekļiem (staru terapiju vai ķīmijterapiju).
patoģenēzes
Medicīniskie pētījumi ir mēģinājuši saprast, kā narkotikas, ķīmiskās vielas un vīrusi var izraisīt aplastisko anēmiju. Visbiežāk pieņemtais skaidrojums ir tāds, ka šie līdzekļi dažu ģenētiski predisponētu cilvēku organismā spēj izraisīt nenormālu imūnreakciju. Reakciju atbalsta aktivēti citotoksiskie T limfocīti, kas sāk atbrīvot citokīnu lieko daudzumu, īpaši interferonu-y un TNF-α; tādēļ šīs vielas var izraisīt kaulu smadzeņu cilmes šūnu apoptozi.
Pozitīvā hematoloģiskā atbildes reakcija uz ārstēšanu ar zālēm, kas nomāc imūnsistēmu (imūnsupresīvā terapija) apstiprina autoimūno komponentu dalību aplastiskajā anēmijā.
Simptomi
Aplastiskās anēmijas simptomi ir atkarīgi no perifēro pankreatijas smaguma. Iedarbība var būt pēkšņa (akūta) vai pakāpeniska, lai tā varētu progresēt nedēļās vai mēnešos.
Lielākā daļa eritrocītu (anēmija), balto asins šūnu (leikopēnijas) un trombocītu (trombocitopēnija) izraisa lielāko daļu pazīmju un simptomu:
- Anēmija : slikta pašsajūta, nelīdzenums un citi saistītie simptomi, piemēram, aritmija, reibonis, galvassāpes un sāpes krūtīs.
- Trombocitopēnija : var būt saistīta ar asiņošanas simptomiem, ar petehiju, ekhimozēm, deguna asiņošanu un gingivālu, konjunktīvu vai citu audu asiņošanu.
- Leukopēnija : palielina infekcijas risku. Granulocītu skaita samazināšanās parasti izraisa daudzu bakteriālu un sēnīšu sugu oportūnistiskas infekcijas (piemēram, perorālo kandidozi un pneimoniju).
Aplastiska anēmija var izraisīt arī pazīmes un simptomus, kas nav tieši saistīti ar zemo asins šūnu skaitu, piemēram, slikta dūša un izsitumi uz ādas. Tā kā nav leikēmijas, tā nav sastopama, kā arī kaulu sāpes. Galvenie aplastiskās anēmijas izraisītās mirstības cēloņi ir infekcijas un asiņošana.
diagnoze
Pacientiem ar aplastisko anēmiju parādās trīs galveno medulāru proliferācijas ķēžu (eritrocītu, balto asins šūnu un trombocītu) hipoplazija. Aplastiskās anēmijas diagnoze ietver anamnēzē, asinīs un kaulu smadzeņu biopsijā.
Pirmā pieeja ir diferencēt stāvokli no tīras eritroidās aplasijas. Lietojot aplastisko anēmiju, pacientam ir pancitopēnija (ti, anēmija, leikopēnija un trombocitopēnija), kas saistīta ar visu nobriedušo asins elementu samazināšanos, kas tomēr paliek noteiktā diapazonā. Turpretim tīru eritroīdo aplaziju raksturo sarkano asins šūnu prekursoru selektīva samazināšana vai pilnīga neesamība.
Pacientam veic asins analīzes, lai atrastu diagnostikas norādes, tostarp pilnīgu asins šūnu skaitu, elektrolītu un aknu enzīmu devu, vairogdziedzera un nieru darbības testus, kā arī dzelzi, B12 vitamīnu un folskābes līmeni.
Diagnozi var apstiprināt ar kaulu smadzeņu biopsiju (vai kaulu smadzeņu aspirāciju). Tādā veidā ņemto paraugu pārbauda ar mikroskopu, lai izslēgtu citas hematoloģiskas slimības. Patiesībā eksāmens ļauj novērtēt klātbūtnes šūnu daudzumu un veidus un noteikt jebkādas hromosomu anomālijas. Aplastiskās anēmijas gadījumā kaulu biopsija ļauj precīzi noteikt šūnu hipoplaziju (samazināta šūnu skaita attiecība pret normālām vērtībām) un uzrāda adipocītu pieaugumu, bet parasti netiek atrastas hromosomu anomālijas.
Turpmākie pētījumi var palīdzēt noteikt aplastiskās anēmijas diagnozi:
- Kaulu smadzeņu aspirāts un biopsija: lai izslēgtu citus pancitopēnijas cēloņus (ti, ievērojamu neoplastisku infiltrāciju vai mielofibrozi);
- Anamnēzē nesenās iatrogēnās iedarbības uz citotoksisku ķīmijterapiju: var izraisīt pārejošu kaulu smadzeņu nomākumu;
- Rentgenstari, datortomogrāfijas (CT) vai ultraskaņas pārbaudes: tie var liecināt par limfmezglu (limfomas pazīmes), nieru un rokas un roku kaulu palielināšanos (Fanconi anēmijas anomālijas);
- Krūškurvja rentgena: var izmantot, lai izslēgtu infekcijas;
- Aknu testi: lai pārbaudītu aknu slimības;
- Mikrobioloģiskā analīze: lai noteiktu infekciju klātbūtni;
- B12 vitamīna un folātu līmeņa noteikšana: šo vitamīnu trūkums var samazināt asins šūnu veidošanos kaulu smadzenēs;
- Plūsmas citometrija un asins analīzes, lai noteiktu iespējamo klīnisko priekšstatu par paroksismālu nakts hemoglobinūriju (PNH);
- Antivielu deva: imūnās kompetences noteikšanai.
ārstēšana
Ārstēšanas mērķis ir koriģēt simptomus, kas saistīti ar perifēro pancitopēniju ( atbalsta terapiju ) un atsākt normālu kaulu smadzeņu darbību ( primārā terapija ).
Anēmija un trombocitopēnija tiek ārstēta ar transfūzijām, kuru pamatā ir sarkanās asins šūnas un trombocītu koncentrāti, īpaši, lai izvairītos no letālas asiņošanas ārkārtas situācijās. Infekcijas gadījumā tiek nozīmēta atbilstoša intravenoza antibiotika .
Aplastiska anēmija ar toksisku etioloģiju ir pārejoša, tādēļ tā ir atgriezeniska, bet ir nepieciešams nekavējoties apturēt kontaktu ar atbildīgo ķīmisko vai farmakoloģisko vielu.
Aplastiskās anēmijas primārā ārstēšana ir slimības ārstēšana un kaulu smadzeņu transplantācija vai imūnsupresantu lietošana .
Allogēnā kaulu smadzeņu transplantācija (BMT) tiek uzskatīta par labāko ārstēšanu bērniem un jauniem pieaugušajiem ar aplastisku anēmiju. Vairāku potenciālu cilmes šūnas, kas ņemtas no saderīga donora (piemēram, HLA identisks brālis) un nodotas pacientam, faktiski spēj atjaunot medulārās proliferācijas līnijas. Tomēr kaulu smadzeņu transplantācija ir procedūra, kas rada daudzus riskus un blakusparādības. Papildus iespējamai transplantācijas neveiksmei ir iespēja, ka jaunizveidotās baltās asins šūnas var uzbrukt pārējai ķermenim (stāvoklis, kas pazīstams kā "transplantāta pret saimniekorganismu slimība", tas ir, transplantācijas slimība pret saimniekorganismu). Šā iemesla dēļ daudzi ārsti dod priekšroku imūnsupresīvai terapijai kā pirmās kārtas ārstēšanai cilvēkiem, kas vecāki par 30-40 gadiem (jo viņi varēja panest procedūru ar grūtībām). Kaulu smadzeņu transplantācijas iznākums ir atkarīgs no pacienta vecuma un ir atkarīgs no saderīga donora pieejamības.
Aplastiskās anēmijas farmakoloģiskā terapija ietver imūnsistēmas nomākšanu un bieži ietver īsu anti-limfocītu globulīnu (ALG) vai anti-timocītu (ATG) ciklu kopā ar vairāku mēnešu ārstēšanu ar ciklosporīnu, lai modulētu imūnsistēmu. Šis terapeitiskais protokols izraisa atbildes aptuveni 75% gadījumu. Lai kontrolētu ATG alerģiskas reakcijas, var būt nepieciešami kortikosteroīdi, bet dažas hematopoēzes stimulējošas zāles, tostarp G-CSF (granulocītu koloniju stimulējošais faktors), bieži lieto kombinācijā ar imūnsupresīvu terapiju, lai stimulētu asinsrades atjaunošanos.
prognoze
Slimības gaitu ir grūti prognozēt. Smagas neapstrādātas slimības prognoze vairumā gadījumu ir slikta, bet toksiskā kontakta pārtraukšana var būt pietiekama, lai atrisinātu vieglākus gadījumus. Par laimi, terapija var efektīvi kontrolēt anēmiju, ja tā tiek uzsākta nekavējoties, un ārstēšana ar imūnsupresīvām zālēm vai kaulu smadzeņu transplantāciju garantē vidējo 5 gadu dzīvildzi apmēram 70% pacientu. Dzīvildze pēc kaulu smadzeņu transplantācijas ir labvēlīgāka jauniešiem, kas jaunāki par 20 gadiem.
Atkārtošanās ir bieži sastopama, un pacientam jāveic regulāras medicīniskās pārbaudes, lai noteiktu, vai viņš joprojām ir remisijas stāvoklī. Relapsu pēc ārstēšanas ar ATG / ciklosporīnu dažkārt var kontrolēt, atkārtojot terapeitisko ciklu.
Dažiem pacientiem ar aplastisku anēmiju attīstās paroksismāla nakts hemoglobinūrija (PNH, hroniska hemolītiskā anēmija ar trombocitopēniju un / vai neitropēniju). PNH sākšanos varētu interpretēt kā mehānismu, lai pārvarētu imūnsistēmas izraisīto kaulu smadzeņu mikro vides iznīcināšanu.
Smaga aplastiska anēmija var attīstīties mielodisplastiskajos sindromos un leikēmijā.
