audzēji

Multiplā mieloma

vispārinājums

Multiplā mieloma ir ļaundabīgs audzējs, kas ietekmē noteiktas imūnsistēmas šūnas, radot bojājumus dažādiem orgāniem un audiem. Tā parasti attīstās cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem, un bieži vien tiem ir sāpes, lūzumi un kaulu bojājumi.

Vairāku mielomu raksturo neparasta plazmas šūnu klona proliferācija un uzkrāšanās kaulu smadzenēs. Plazmas šūnas pieder pie normālas imūnsistēmas, jo īpaši tās ir B limfocītu nogatavināšanas rezultāts; tās ir atbildīgas par antivielu (ko sauc arī par imūnglobulīniem), kas mūs pasargā no infekcijām. Vairumā gadījumu multiplās mielomas gadījumā audzēja mutācija izraisa mielomātiskās plazmas šūnas lielu imunoglobulīna daudzumu, kas pazīstams kā monoklonāls komponents (saukts arī par paraproteīnu, "M komponentu" vai "M-proteīnu", kur "M" monoklonāls). Šī paraproteīna pārpalikums var izraisīt nieru darbības traucējumus un bojāt citus audus un orgānus. Nekontrolēta plazmas šūnu augšana var izraisīt arī citu asins elementu (balto asins šūnu, eritrocītu un trombocītu) izmaiņas, kā rezultātā var rasties anēmija, koagulācijas traucējumi (trombocitopēnija) un imūnsistēmas trūkums (leikopēnija). Visbeidzot, konkrēta viela, ko ražo mielomas šūnas, stimulē osteoklastu aktivitāti, kas izraisa kaulu audu pakāpenisku iznīcināšanu.

Vairāku mielomu diagnosticē asins un kaulu smadzeņu testi, proteīnu elektroforēze urīnā un radioloģiskie izmeklējumi. Slimību remisiju var izraisīt steroīdi, ķīmijterapija, proteasomu inhibitori, imūnmodulējošas zāles (piemēram, talidomīds vai lenalidomīds) un cilmes šūnu transplantācija.

Cēloņi

Cēloņi, kas izraisa multiplās mielomas, daļēji nav zināmi. No medicīniskās statistikas tika atklāts, ka indivīdiem, kas pakļauti jonizējošam starojumam vai konkrētām ķīmiskajām vielām (naftas atvasinājumiem un citiem ogļūdeņražiem, šķīdinātājiem, pesticīdiem, azbestam uc), palielinās to izplatība. Ģimenes ģenētiskie faktori, atkārtota antigēnu stimulācija un vīrusu aģenti var piedalīties arī multiplās mielomas etioloģijā.

Simptomi

Lai uzzinātu vairāk: Multiplās mielomas simptomi

Vairākkārtēja mieloma rodas galvenokārt vecumā (vairāk nekā 50 gadus). Pazīmes un simptomi var būt ļoti atšķirīgi, jo slimība var ietekmēt daudzus orgānus. Sākumā stāvoklis nedrīkst izraisīt nekādus simptomus. Tā kā slimība progresē, visticamāk parādīsies simptomi, kas saistīti ar plazmas šūnu orgānu infiltrāciju un pārmērīgu monoklonālo imūnglobulīnu veidošanos:

  • Kaulu sāpes. Kaulu sāpes skar gandrīz 70% pacientu ar multiplo mielomu un ir visizplatītākais simptoms. Tas galvenokārt atrodas mugurkaulā, iegurņa, ribās, garos kaulos un galvaskausā. Sākotnējā simptomātika ir "pseidooreimatiska", bet akūta un pastāvīga lokalizēta sāpes var liecināt par patoloģisku kaulu lūzumu. Mugurkaula saspiešana var izraisīt mugurkaula saspiešanu. Multiplās mielomas gadījumā kaulu bojājums ir sekundārs attiecībā uz "lītiskā" tipa bojājumiem un osteopēniju, kas saistīta ar mielomātisko plazmas šūnu proliferāciju medulārajā dobumā. Multiplās mielomas šūnas faktiski rada dažādus faktorus (kas iegūti apzīmējumā OAF, osteoklastu aktivējošais faktors s), kas ļauj osteoklastiem paātrināt kaulu audu nojaukšanu, reabsorbcijas rezultātā. Tā kā osteoblastiem ("kaulu ražotājiem") nav vienādu proliferatīvo stimulu, kaulu masa pakāpeniski samazinās. Tas maina audu struktūru, padarot kaulus trauslus un nosliece uz lūzumiem, osteoporozi un saspiešanu (skriemeļiem). No radioloģiskā viedokļa kaulu pārkārtošanās ir acīmredzama, pateicoties "perforētiem" plankumiem, kas sakrīt ar zonām, kurās nav osteokondensācijas. Palielināti kaulu bojājumi var arī palielināt kalcija izdalīšanos asinīs (hiperkalciēmija).
  • Hiperkalciēmija . Augsts kalcija līmenis asinīs ietekmē nervu funkciju un izraisa pārmērīgu slāpes, sliktu dūšu, aizcietējumus, apetītes zudumu un garīgu apjukumu. Hiperkalciēmija ir ļaundabīgo šūnu infiltrācija kaulos.
  • Nieru mazspēja. Daži faktori traucē nieru funkciju. Augsts patoloģisku imūnglobulīnu līmenis, “monklonālās anomālijas (olbaltumvielas? M), var izraisīt cauruļveida bojājumus pēc to nogulsnēšanas glomerulos (Bence Jones proteinūrija). Palielināta kaulu rezorbcija izraisa hiperkalciēmiju un izraisa nefrocalcinozi, tādējādi veicinot nieru mazspēju. Citi cēloņi ir hiperurikēmiska nefropātija (no urīnskābes uzkrāšanās), lokāla audzēja šūnu infiltrācija, atkārtotas infekcijas (pielonefrīts) un amiloidoze.
  • Anēmija. Multiplās mielomas gadījumā sarkano asins šūnu deficīts rodas, ja kaulu smadzenēs neizdodas radīt "veselīgas" asins šūnas audzēja klonu labā. Anēmija var izraisīt astēniju, vispārēju vājumu un apgrūtinātu elpošanu.

Šīs četras problēmas, kas bieži sastopamas multiplās mielomas gadījumā, bieži tiek sauktas par akronīmu CRAB, kas attiecas uz kalcija līmeni, nieru mazspēju, anēmiju un kaulu bojājumiem → C = kalcijs (paaugstināts), R = nieru mazspēja, A = anēmija, B = Kaulu bojājumi

Citas daudzkārtējas mielomas pazīmes un simptomi var būt:

  • Infekcijas : balto asinsķermenīšu skaita samazināšanās (leikopēnija) izraisa imūndeficītu, līdz ar to samazina rezistenci pret infekcijām. Tās var būt dažādas klīniskās smaguma pakāpes (pneimonija, sinusīts, ādas, urīnpūšļa vai nieru infekcijas), un tās ir galvenais multiplās mielomas slimnieku nāves cēlonis. Vislielākais infekciju rašanās riska periods ietver sākotnējos mēnešus pēc ķīmijterapijas sākuma.
  • Hemostāzes izmaiņas : trombocītu trūkums (trombocitopēnija) izraisa izmaiņas asinsreces procesā, kas izpaužas kā izteikta asiņošanas tendence. Kopumā trombocītu pussabrukšanas periods ir samazināts un mijiedarbība ar asinsvadu endotēliju mainās. Citas hemostāzes novirzes izraisa fibrinolīzes samazināšanās.
  • Hiperviskozitātes sindroms : dažos multiplās mielomas gadījumos palielinās plazmas viskozitātes vērtība, kas izraisa hemorāģiskus simptomus, neiroloģiskus traucējumus un koronāro išēmiju.
  • Neiroloģiski traucējumi : neiroloģiskās izpausmes, kas saistītas ar multiplās mielomas, ir neviendabīgas. Visbiežāk sastopamie simptomi ir neirītisko sāpju parādīšanās, kā arī ekstremitāšu vājums vai nejutīgums. Visbeidzot, var rasties radikāla sāpes un muguras smadzeņu saspiešana mugurkaula iesaistīšanās vai karpālā kanāla sindroma un citu neiropātiju dēļ, ko izraisa amiloidu nogulšņu infiltrācija perifērajā nervu līmenī.

diagnoze

Ārsts var noteikt multiplās mielomas pazīmes, veicot asins un urīna analīzes, kas veiktas ikdienas fiziskās pārbaudes laikā. Ja pacients ir asimptomātisks, šos laboratoriskos testus var atkārtot regulāri, lai pārraudzītu slimības attīstību un noteiktu labāko laiku ārstēšanas uzsākšanai. Orgānu iesaistīšanās ir svarīgs daudzkārtējas mielomas diagnostikas kritērijs.

Laboratorijas testi

Daudzos gadījumos asins skaits nosaka anēmijas klātbūtni (Hb <10g / dl). Perifērās asins uztriepes uzrāda sarkanās asins šūnas (sarkano asins šūnu), kas ir palielinātas plazmas viskozitātes sekas. Bieži vien pastāv neitropēnija un trombocitopēnija, kas slimības gala fāzēs pastiprinās.

Seruma proteīnu elektroforēze spēj pierādīt audzēja klona radīto paraproteīnu klātbūtni: aizdomas par mielomu ir pamatotas, ja josla (pīķa) ir svarīga elektroforētiskajā profilā, komponents M> 30 g / L. Vēl viens izplatīts konstatējums ir Bence Jones proteīnūrija, ko raksturo paraproteīnu klātbūtne urīnā, kas sastāv no vieglām monoklonālu ķēžu ķēdēm. M komponenta kvantitatīvie mērījumi ir nepieciešami, lai noteiktu multiplās mielomas diagnozi un uzraudzītu slimību. Asins analīzes nosaka paaugstinātu eritrocītu sedimentācijas (ESR) ātrumu un izraisa kalcija līmeņa izmaiņas (paaugstināts pacientiem ar progresējošu multiplo mielomu), albumīnu (zems līmenis korelē ar progresējošu mielomu), urīnskābi (urikēmiju) un kreatinīnu (palielinās). samazināta nieru funkcija). Jūsu ārsts var veikt arī citus testus, lai pārbaudītu beta-2-mikroglobulīna, citu proteīnu, ko ražo mielomas plazmas šūnas, klātbūtni. Tas var būt noderīgs rādītājs pacienta stadijā: augsts līmenis norāda uz progresējošu slimību un sliktāku prognozi.

Attēlveidošanas metodes

Radioloģiskā izpēte liecina par skeleta iesaistīšanos. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir jutīgāka par standarta radiogrāfiju, konstatējot lītiskos bojājumus, un spēj noteikt kaulu pārkārtošanās klātbūtni agri.

Kaulu smadzeņu izmeklēšana

Kaulu smadzeņu izmeklēšana liecina par daudzām plazmas šūnām: diagnostiskā prasība multiplās mielomas definīcijai ir tāda, ka audzēja klonu daudzums ir lielāks par 10%. Pārbauda arī daļu parauga, lai novērtētu raksturīgo kariotipa izmaiņu klātbūtni, izmantojot parastās citoģenētikas vai fluorescējošo in situ hibridizācijas metožu (FISH) izmantošanu. Kromosomu anomālijas, kas visbiežāk sastopamas multiplās mielomas gadījumā, ietver 1., 3., 5., 11., 13. un 14. hromosomu. 13. hromosomas monosomija korelē ar samazinātu izdzīvošanu, kas saistīta ar augstu proliferācijas un zāļu rezistences līmeni.

Pakāpju un prognozes

Diagnostikas pētījumi var apstiprināt multiplās mielomas klīnisko attēlu. Turklāt šo pārbaužu rezultāti ļauj ārstam klasificēt slimību 1., 2. vai 3. stadijā. Cilvēkiem ar 3. posmu mieloma ir viena vai vairākas uzlabotas slimības pazīmes, tostarp vairāk audzēju klonu un nieru mazspēja. Turklāt kaulu smadzeņu biopsijas rezultāts ļauj ārstam noteikt pacienta kopējo riska profilu un izstrādāt labāko ārstēšanas plānu.

Multiplās mielomas posms (saskaņā ar Durie-Salmon)
Klīniskā stadijaParametriAudzēja masa (šūnu skaits)
1. posms

Visi šādi:

  • Hb> 10 gr / dl
  • Normāls serums
  • Normāla kaulu struktūra, osteoporoze vai vientuļš lītiskais bojājums
  • Zema M komponenta ražošana:
    • IgG <5 gr / dl
    • IgA <3 gr / dl
    • Bence Jones proteīnūrija <4 gr / 24 h
<0, 5x1012 / m2
2. posmsNeviens no I un III posma kritērijiem0, 5-1, 2x1012 / m2
3. posms

Viena vai vairākas no šīm darbībām:

  • Hb <8, 5 gr / dl
  • Augsts kalcija līmenis asinīs> 12 mg / dl
  • Trīs vai vairāk lytisku bojājumu vai patoloģiska lūzuma
  • Augsta M komponenta ražošana:
    • IgG> 7 gr / dl
    • IgA <5 gr / dl
    • Proteinūrija BJ> 12 gr / 24 h
> 1, 2x1012 / m2

Durie-Salmon stadijas sistēmas 1., 2. un 3. posmu var iedalīt A vai B, atkarībā no kreatinīna koncentrācijas serumā:

  • A: kreatininēmija <2 mg / dl (<177 mmol / l)
  • B: seruma kreatinīns> 2 mg / dl (> 177 mikromol / l)

Nesen tika piedāvāta vēl viena pieturvietu sistēma, ko sauc par Starptautisko multiplās mielomas stadijas sistēmu.

Starptautiskais mielomas prognostiskais indekss (publicēts Starptautiskajā Stadēšanas sistēmā - 2005)

stadions

kritēriji

Vidējais dzīvildze (mēneši)

  • β2-mikroglobulīns (β2M) <3, 5 mg / l
  • Albumīns ≥ 3, 5 g / dl

62

II

h42-mikroglobulīns <3, 5 mg / l un albumīns <3, 5 g / dl

vai

β2-mikroglobulīns 3, 5-5, 5 mg / l neatkarīgi no seruma albumīna

44

III

β2-mikroglobulīns ≥ 5, 5 mg / l

29

ārstēšana

Lai uzzinātu vairāk: Zāles vairāku mielomu ārstēšanai

Vairāku mielomu ārstēšana ir vērsta uz terapijām, kas samazina klonālo populāciju. Ja slimība ir pilnīgi asimptomātiska, vadība aprobežojas ar klīnisko novērošanu. Simptomu klātbūtnē ārstēšana var palīdzēt mazināt sāpes, kontrolēt komplikācijas, stabilizēt stāvokli un palēnināt audzēja progresēšanu.

Pirmās līnijas terapija

Pēdējos gados lielas devas ķīmijterapija ar autologu asinsrades cilmes šūnu transplantāciju (autograft) ir kļuvusi par vispiemērotāko terapeitisko risinājumu pacientiem, kas jaunāki par 65 gadiem. Pirms transplantācijas tiek ievadīts sākotnējais indukcijas ķīmijterapijas cikls, kas spēj samazināt neoplastisko masu. Visbiežāk lietotie režīmi ir talidomīda (+ deksametazona), bortezomiba un lenalidomīda (+ deksametazona) lietošana. Ārstēšana ar lielu ķīmijterapijas devu un cilmes šūnu atbalstu (autotransplantācija) nav ārstnieciska, bet tā var pagarināt kopējo dzīvildzi un noteikt pilnīgu remisiju. Allogēno cilmes šūnu transplantācija, ti, no veselīga cilvēka uz skarto pacientu, ir potenciāla izārstēšanās, bet ir pieejama tikai nelielam klīnisko gadījumu skaitam. Pacienti, kas vecāki par 65 gadiem un kam ir ievērojama vienlaicīga slimība, bieži vien nepanes cilmes šūnu transplantāciju. Šiem cilvēkiem standarta ārstēšana bieži ietver ķīmijterapiju ar melfalānu (4-7 dienas), kas saistīta ar prednizonu (5-10 dienas), ciklos, kas atkārtojas ik pēc 6 nedēļām, kam seko atpūtas periods. Dažiem pacientiem šī protokola saistība ar jauniem terapeitiskiem režīmiem, kas ietver, piemēram, bortezomiba ievadīšanu, var būt noderīga. Šī narkotika ir proteasomu inhibitors (vairākās olbaltumvielu komplekss, kas atrodas visās šūnās), kas ļauj veikt pilnīgu klīnisko atbildes reakciju pacientiem ar ugunsizturīgu vai strauji progresējošu slimību. Bortezomiba darbības mehānisms ir balstīts uz apoptozes indukciju audzēja šūnās, bloķējot proteosomu darbību. Ievērojamu klīnisku atbildi konstatē aptuveni 50% gadījumu

Atbalsta terapija

Papildus tiešajai multiplās mielomas ārstēšanai, bifosfonāti (piemēram, pamidronāts vai zoledronskābe) tiek regulāri ievadīti, lai kontrolētu lītiskos bojājumus un novērstu kaulu lūzumus. Sarkano šūnu pārliešanas un eritropoetīns ir noderīgi, lai koriģētu ar anēmiju saistītos simptomus, bet trombocītu koncentrātu lietošana var novērst asiņošanu, ko izraisa trombocitopēnija. Steroīdi un bisfosfonāti arī kļūst svarīgi hiperkalciēmisku krīžu ārstēšanā, bet antibiotikas atbalsta infekciju ārstēšanu.