asins veselību

Leikēmija: diagnostika

Kas ir leikēmija?

Leikēmija ir asins neoplazms, ko raksturo audzēja klonu izplatīšanās un uzkrāšanās kaulu smadzenēs, perifēriskajā asinīs un limfos orgānos.

Slimību, par kuru ir aizdomas, pamatojoties uz simptomiem un fizisko pārbaudi, apstiprina laboratorijas izmeklējumi un instrumentālie izmeklējumi. Konkrēti, perifēro asiņu (asins skaitļu) un kaulu smadzeņu analīzes (izmantojot adatu aspirāciju) ļauj identificēt audzēja šūnas un to īpašības. Citi noderīgi testi, lai apstiprinātu leikēmijas diagnozi, ir radioloģiskie pētījumi, lai novērtētu aknu un liesas palielināšanos un citu orgānu iespējamo iesaistīšanos.

Fiziskā pārbaude

Diagnozei vienmēr seko pacienta klīnisko datu ( anamnēze ) noteikšana un fiziska pārbaude, caur kuru tiek meklēta iespējama pietūktu limfmezglu klātbūtne vai aknu un liesas tilpuma palielināšanās. Turklāt medicīniskā pārbaude ļauj novērtēt: vispārējos apstākļus, drudzi, svīšanu, svara zudumu, infekcijas, iepriekšējās anemizācijas vai asiņošanas epizodes.

Asins analīze

Diagnostiskai orientācijai būtiska nozīme ir pilnam asins skaitam un morfoloģiskajam novērtējumam, ko veic perifēra asins uztriepes .

  • Pilnīgs asins skaits
    • Šūnu skaits: sarkano asins šūnu, leikocītu un trombocītu skaits.
    • Hb līmenis.
  • Perifēra asins uztriepes
    • Perifērais asins paraugs, kas ņemts no pacienta un nosūtīts uz analīzes laboratoriju, tiek pakļauts morfoloģiskai pārbaudei ar mikroskopu, lai noskaidrotu blastu klātbūtni.
  • Asins ķīmijas parametru noteikšana : azotēmija, glikēmija, transamināzes uc
  • Biochemiskais profils nieru funkcijai, aknu enzīmiem un bilirubinēmijai, urikēmijai, LDH, beta-2-mikroglobulinēmijai (nieru un aknu darbības rādītāji).

Leikēmijas gadījumā asins analīzes parasti parāda:

  • Anēmija : samazināta hemoglobīna koncentrācija un sarkano asins šūnu skaits;
  • Trombocitopēnija : trombocītu skaita samazināšanās;
  • Leukocitoze : leikocītu skaita pieaugums (retāk novēro leikopēnijas stāvokli, samazinās balto asinsķermenīšu skaits).

Asins analīzes interpretācija

Atsauce: akūta limfoblastiska leikēmija = ALL; Akūta mieloīda leikēmija = LMA; Hroniska limfātiskā leikēmija = LLC; Hroniska mieloīda leikēmija = CML.
  • Lielākajai daļai pacientu novēro asins skaitļu novirzes. Perifērās uztriepes liecina par blastu klātbūtni pacientiem ar akūtu leikēmiju . ALL veidu raksturošanai ir nepieciešama imunoloģisko metožu izmantošana pilnīgai diagnostikas definīcijai, atšķirībā no AML, kur morfoloģija un citohēma ir pietiekami indikatīva, lai diskriminētu dažādos apakštipus.
  • Lai diagnosticētu CLL, ir jābūt mainīgam limfocitozes līmenim (liels limfocītu skaits no 10 000 līdz 150 000 / mm3). Absolūtais neitrofilo leikocītu skaits parasti ir normāls; sarkano asins šūnu un trombocītu skaits ir nedaudz samazinājies. Saskaņā ar FAB grupas kodificētajiem kritērijiem ( franču-amerikāņu-britu, kas organizē morfoloģiskas un citohemiskas rakstzīmes shēmās, kas ļauj klasificēt dažāda veida leikēmiju), nosacījums, lai apstiprinātu CLL diagnozi, ir atipisku limfocītu elementu (prolimfocītu) klātbūtne. imūnoblastiem un limfoblastiem) mazāk par 10% leikocītu formulā. Turklāt ir iespējams noteikt nobriedušus limfocītus ar ierobežotu un ne-granulētu citoplazmu, kā arī Grumprecht ēnu (traumu šūnu plīsuma ekspresija, tipisks CLL konstatējums) klātbūtni.
  • CML tiek definēts kā balto asins šūnu skaits: asins skaitam ir leikocitoze, kas var svārstīties no 20 līdz 300 x 109 / l WBC (WBC = balto asins šūnu skaits uz litru asins). Perifēro asiņu morfoloģiskais novērtējums atklāj nobriedušus un nenobriedušus neitrofilo granulocītu sērijas elementus, un bieži tiek novērots eozinofilu, monocītu un / vai jo īpaši bazofilu skaits. Atšķirībā no AML leikēmiskajiem kloniem šīs šūnas ir nobriedušas un funkcionālas. Trombocītu skaits var būt normāls (60% gadījumu), palielināts (30%) vai samazināts. Nedaudzas anēmijas attēlu var papildināt ar leikocitozes un / vai trombocitozes konstatējumiem. Leukocītu sārmainā fosfatāze parasti samazinās vai nav. Citi noderīgi laboratorijas konstatējumi diagnosticēšanai var būt vispārēji augsts urikēmijas un seruma LDH līmenis.
  • Lai klasificētu AML, morfoloģiskai raksturošanai tiek izmantoti piemēroti panoptiski traipi (kas ļauj vienlaikus novērot visas asins šūnas). LMA diagnosticē arī pierādījumus par konkrētām fermentatīvām aktivitātēm un konkrētu vielu klātbūtni, kas, domājams, ir specifiskas dažiem šūnu tipiem (citohīmiskā raksturojums).

Kaulu un muguras smadzeņu pārbaude

Kaulu smadzeņu var lietot divos dažādos veidos:

  • Kaulu smadzeņu biopsija
  • Kaulu smadzeņu aspirācija

Abas procedūras, kas veiktas vietējā anestēzijā, sastāv no kaula punkcijas (kaula virsotnes, krūšu kaula vai ciskas kaula līmenī), lai ņemtu nelielu daudzumu asins no kaulu smadzenēm un nelielu kaulu fragmentu biopsijas gadījumā. .

Ārsts, izmantojot mikroskopu, pārbaudīs paraugu, lai mēģinātu noteikt audzēja šūnu klātbūtni: kaulu smadzeņu adata ļauj veikt citoloģisko izmeklēšanu, bet biopsija ļauj veikt histoloģisko raksturojumu. Veikto kaulu smadzeņu paraugu var pakļaut arī citiem diagnostiskiem pētījumiem: morfoloģiskā izmeklēšana (blastu mikroskopiskā identifikācija), citohīmija, plūsmas citometrija, citoģenētika un molekulārā bioloģija. Kaulu smadzeņu aspirācija un kaulu smadzeņu biopsija ļauj noteikt leikēmijas veidu un noteikt terapeitiskās stratēģijas veidu, kas jāpieņem.

Diagnostikas pētījums, ko reizēm izmanto akūtu limfoblastisko leikēmiju un akūtu mieloīdu leikēmiju novērtēšanā, ir ricicenteze, kas sastāv no jostas punkcijas (muguras lejasdaļā); izmantojot plānu adatu, kas ievietota starp pēdējiem diviem skriemeļiem, tiek ņemts cerebrospinālā šķidruma paraugs (šķidrums, kas aizpilda telpas ap smadzenēm un muguras smadzenēm). Šķidruma paraugu pārbaudīs laboratorijā, meklējot audzēja šūnas vai citas izmaiņas.

Skaidrojošas piezīmes par kaulu smadzeņu izmeklēšanu

  • Kaulu smadzeņu parauga analīze nosaka leikēmijas diagnozi. Blastu morfoloģija ļauj atšķirt ALL un LMA .
    • Kaulu smadzenēs, ALL, parasti ir homogēns un pamanāms infiltrāts ar limfoblastiem, kas ir mazi un ar sliktu citoplazmu, kas aizvieto normālos kaulu smadzeņu elementus. AML diagnosticēšanai 30% aspirāta šūnu kodolu jābūt no mieloīdas izcelsmes blastām.
    • Miooblastus raksturo Auer ķermeņi, kas ir vairāki graudaini zilgani materiāli, kas veido garenas adatas un kas ir redzamas leikēmijas klonu citoplazmā. Auer ķermeņu klātbūtne ir AML diagnostika, jo šīs struktūras nav redzamas ALL.
  • CLL gadījumā kaulu smadzeņu adatu aspirācija parāda limfocītu infiltrācijas mainīgo lielumu no 40% līdz 95% no kopējām šūnām.
  • CML gadījumā kaulu smadzeņu aspirāts atklāj izteiktu hipercellulitāti ar granulocītu sērijas hiperplāziju un bieži arī megakariocītu. Kaulu smadzeņu biopsija apstiprina mieloīdo hiperplāziju ar izteiktu eritroido nodalījuma samazināšanos un gandrīz pilnīgu taukaudu komponenta izzušanu. Kaulu smadzeņu retikulāro šķiedru struktūra var būt normāla vai nedaudz palielināta (kaulu smadzeņu fibroze korelē ar progresējošākiem neoplazmas posmiem).

Imunofenotipiskā analīze

Daudzparametriskā plūsmas citometrija, ko piemēro šūnām, kas atrodas asins vai kaulu smadzeņu paraugā, ļauj padziļināti raksturot patoloģijā iesaistīto šūnu populāciju: imunofenotipēšana pēc marķēšanas ar monoklonālām antivielām ļauj noteikt specifiskus antigēnus. virsma, tādējādi ļaujot ierakstīt klonus (piemēram, atšķiras LLC monoklonālās izplešanās B vai CD5 +).

Skaidrojošas piezīmes par imunofenotipisko analīzi

  • Limfoidās leikēmijas gadījumā imunofenotipa noteikšana ļauj raksturot limfocītus: ar citofluorimetriju identificē limfoblastu izcelsmi (izšķir B šūnas no T). CLL ekspresē dažus virsmas antigēnus, piemēram, CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 utt. Turklāt citometrija ļauj pierādīt virsmas Ig klātbūtni un monoklonālo ekspresiju limfoidās leikēmijās (piemērs: visas šūnas izsaka tikai Ig tipa κ vieglās ķēdes vai tikai λ tipa). Audzēja šūnas atbilst nelielai B šūnu apakšpopulācijai, kas ekspresē imūnglobulīnu M (IgM) un imūnglobulīnu D (IgD) vai CD5 + antigēnu, kas saistīts ar T kloniem uz šūnas virsmas.
  • Daži specifiski mieloīdas izcelsmes antigēni, piemēram, CD13, CD33, CD41 utt. ir izmantoti, lai diagnosticētu AML : imunofenotipa noteikšana, izmantojot monoklonālās antivielas, parāda vairāk vai mazāk specifiskus virsmas un / vai citoplazmas marķierus, kas ļauj noteikt dažādus šūnu diferenciācijas posmus.

Citogenētiskā un molekulārā analīze

Laboratorijā tiek pārbaudītas hromosomas, gēni un transkriptu izpausmes, kas iegūtas no asins šūnām, kaulu smadzenēm vai limfmezgliem, lai noteiktu leikēmijas veidu.

  • Konvencionālā citogenētiskā analīze (kariotipa rekonstrukcija): pētījums, kas atklāj hromosomu anomāliju klātbūtni patoloģiskajās šūnās. Šajā analīzē tiek atzītas "primārās" anomālijas (kas pastāv visās patoloģiskajās šūnās), kas ir atbildīgas par transformācijas agrīnajiem posmiem. Identificē "sekundārās" izmaiņas, kas ir atbildīgas par klonālās evolūcijas fāzēm. Tai ir jāidentificē bojājumi, kas nav būtiski slimības patogenēzei, jo tā ir vienkārša ģenētiskās nestabilitātes izpausme.
  • Molekulārā citoģenētiskā analīze : FISH (fluorescējoša in situ hibridizācija) ir pētījums, kas apvieno citogēnās zināšanas un molekulārās metodes. Zondes, kas apzīmētas ar fluorohromiem, ļauj noteikt hromosomās vai starpfāzu kodolos DNS secību pēc lieluma starp desmitiem un simtiem Kb.
  • Molekulārās bioloģijas metodes : PCR (jutīga analītiskā metode, kas atklāj "retu" šūnu klātbūtni), RT-PCR (PCR pirms reversās transkripcijas) utt.

Skaidrojošas piezīmes par citoģenētisko un molekulāro analīzi

  • Hroniskas mieloīdas leikēmijas diagnozei ir nepieciešami citoģenētiskie testi. Filadelfijas hromosoma ir konstatējama 90-95% CML gadījumu. FISH izmantošana (fluorescējoša in situ hibridizācija), izmantojot specifiskus zondes BCR un ABL gēniem, ļauj kvantificēt pozitīvo Ph klonu. RT-PCR analīze nosaka BCR / ABL transkripta veidu. Konkrētāk, trīs dažādu transkriptu (p210, p190, p230), tātad dažādu anomālo olbaltumvielu detalizēta analīze ļāva dokumentēt, ka tās biežāk saistītas ar dažādiem slimības fenotipiem: p210 - bieža CML, reti ALL ; p190 - bieža ALL, reti sastopama CML, reti AML; p230 - CML ar izteiktu nobriedušu granulocītu populāciju.
  • AML raksturo daudzas hromosomu anomālijas, kas ir identificētas un turpina identificēt: tās ļauj noteiktā veidā atšķirt de novo leikēmijas (ar primitīvu sākumu) no sekundārajām. Tādēļ citoģenētiskās un molekulārās izmaiņas ir precīza atsauce, lai identificētu specifiskus dažādu AML tipu marķierus, kas ir svarīgi diagnozei un prognozēm.
  • LLA citoģenētiskā analīze atklāj klonālo hromosomu aberāciju klātbūtni 90% pacientu. 30-50% ALL formu ir pseudodiploīdais kariotips, bet 30% - hiperdiploīdā struktūra (hromosomu skaita izmaiņas). Visbiežāk sastopamās strukturālās aberācijas ir: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
  • CLL sastopamās citoģenētiskās patoloģijas ietver: +12 (12. hromosomas trisomija, kas sastopama 25% gadījumu), 14q +, 13., 11., 6., 17. hromosomu strukturālās izmaiņas (īpaši, 13 hromosomu garās rokas dzēšana, 6 un 11, kā arī 17. hromosomas īsās rokas svītrošana). Starp bioloģiskajiem faktoriem, kas notikuši, esam identificējuši: gēnu, kas regulē Ig veidošanos, mutāciju, ZAP-70 proteīna ekspresiju (tirozīna kināze, kas ekspresēta normālos T limfocītos: viena no tās mutācijām izraisa sliktāku prognozi), izpausme p53 onkogēns.
  • ALL, parasti konstatētās novirzes ir: translokācija t (8; 21) starp 8 un 21 hromosomām, kas nosaka molekulāro marķiera AML1 / ETO izcelsmi; t (15; 17) un molekulārā mutācija PML / RAR alfa; izmaiņas, kas saistītas ar hromosomu 11 un hromosomu 11q23.

Diagnozes formulēšanas laikā ārsts var noteikt citas analīzes saistībā ar simptomu izpausmi un leikēmijas veidu. Šos testus varētu saistīt, piemēram, ar krūšu kurvja rentgenstaru un vēdera ultraskaņu, lai izceltu limfmezglu pietūkumu vai citus simptomus, piemēram, palielinātu aknu vai liesas lielumu.